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善断糖心肾三大领域悬案的大侦探来了！这天，又救治了一位初发T2DM，伴多种疾病的患者！
【案情回顾】
患者男，47岁，发现血糖升高5个月。
现病史：体检发现糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，无不适，未予重视，近期烦渴、多饮，予以二甲双胍0.5g 每天三次（tid），未监测血糖。
既往史：甲状腺结节，高血压病史10年余，服用吲达帕胺缓释片+厄贝沙坦，血压最高166/102mmHg（未服降压药），124/87mmHg（休息后复测）目前控制尚可。饮酒多年，戒烟5年，肝功能异常。
家族史：外祖母、母亲糖尿病。
体格检查：
BMI：体重指数
双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，触觉、痛觉、温度觉好。
化验检查：
【抽丝剥茧】
该患者本身患有糖尿病、高血压、肝功能异常、肥胖。经过一段时间二甲双胍缓释片单药治疗后，患者血糖仍然居高不下。
在临床上，这一情况也十分常见。国外研究结果表明，T2DM患者中约50%合并高血压[1]。我国情况更是不容乐观，我国T2DM患者中约60%伴有高血压[2]。
对于这类复杂病例，传统的“阶梯治疗”模式往往力不从心，容易陷入“Treat to Failure”的困境[3,4]。此例患者经过二甲双胍治疗后，HbA1c仍然难以达标；选择不断叠加用药方案，患者的依从性也难以保证。
面对这些挑战，“Treat to Success”理念应运而生。《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》指出，“Treat to Success”更全面的定义应为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制、心肾并发症综合管理和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素。为实现追求治疗成功策略或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用更积极的联合治疗方案、提高治疗依从性、减缓或阻止T2DM进展和远期并发症的发生发展[5]。
针对合并糖尿病与高血压的患者，各大指南推荐对其进行降压、控糖等综合管理：
《成人糖尿病患者血压管理专家共识》（2021年）中指出，合并高血压的糖尿病者在无禁忌证的情况下，降糖方案中宜包含钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），尤其在血压控制不佳时[6]。
《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》指出，当患者7.5%≤HbA1c<9.0%时，可直接启用二联降糖方案。有心肾疾病风险的患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）[7]。
2024美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，在T2DM合并确诊的ASCVD、多重ASCVD风险因素、或糖尿病肾脏病患者中，推荐证实具有心血管获益的SGLT2i以降低主要不良心血管事件（MACE）和/或心力衰竭（HF）住院风险[8]。
2023 美国内分泌医师协会（AACE）糖尿病综合管理指南指出，高血压和血脂异常是T2DM常见合并症，会进一步增加心血管疾病、慢性肾衰竭和视网膜病变等并发症风险。血糖控制的改善必须伴伴随血脂异常和高血压的治疗。如已确诊ASCVD、HF和/或CKD，或伴有高风险，临床医师应开具证实有相关获益的SGLT2i或GLP-1RA[9]。
2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南推荐，合并ASCVD或有高危因素、合并HF的T2DM患者，应起始并全程使用SGLT2i[10]。
这些指南中推荐的SGLT2i这一药物方案也得到了循证支持：
➤ DECLARE-TIMI 58研究[11]是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的全球多中心临床研究，共纳入17160例具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病（CVD）的T2DM患者。结果显示，达格列净可显著降低ASCVD或CVD的多重危险因素人群的HF住院或心血管死亡风险17%（p=0.005）。该研究入组的T2DM患者中90%合并有高血压，经过常规降压治疗后基线平均收缩压为135mmHg。
➤ EMPA-REGBP研究[12]共纳入825例高血压的T2DM患者。主要终点是第12周平均24小时收缩压较基线的变化幅度。结果显示，恩格列净25mg可以使24小时动态收缩压和舒张压分别降低3.7mmHg和1.4mmHg。
➤ CANVAS研究[13]是一项随机、对照临床研究，旨在评估卡格列净用于心血管治疗的有效性、安全性及风险-获益比，纳入10142例已经发生了CVD或有CVD高危因素的T2DM患者。研究显示，卡格列净组T2DM患者CVD总体风险降低14%（P=0.02）；与安慰剂相比，卡格列净组的平均收缩压和舒张压降低了3.9/1.4 mmHg。
结合指南推荐，医生经过深思熟虑后，将降血糖药物调整为SGLT2i+二甲双胍联合治疗。不过，此次选择的双药联合治疗方案并非是两种药物自由叠加，而是使用FDC方案。这一选择也得到了多个指南的支持：
《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》指出，FDC可简化临床治疗方案，提高用药依从性，增加长期服药持续性，提高达标率，减少单一药物剂量增加而产生的不良反应，降低ASCVD发生风险[7]。
《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》指出，FDC方案被证明能够有效控制血糖、提高用药安全性和患者依从性、降低医疗花费[5]。
美国内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）2022版《T2DM患者综合治疗指南》指出，糖尿病治疗方案尽可能简单，这有助于提高依从性[14]。
《新诊断T2DM患者早期联合与Met起始比较的东亚专家共识》推荐，在早期联合治疗中，部分患者可能会由于复杂的多药治疗方案而降低依从性，可以使用FDC来克服[15]。
2023 MMC代谢病管理指南提到[10]，FDC能简化治疗方案，比自由联合HbA1c降幅更显著，依从性更高。
【柳暗花明】
基于本例患者特点和"Treat to Success"策略，医生采取了最新指南推荐的个体化综合治疗方案。
治疗方案对比：
更改治疗方案后，该患者的各项指标都有了改善：
【大侦探说】
作为一名红十字爱心志愿者、我对心梗的发病症状、治疗过程熟记于心。
这一病例生动诠释了“Treat to Success”理念在复杂糖尿病患者管理中的重要性，尤其是针对T2DM合并高血压的患者。这类患者往往面临着血糖与血压双重管理的挑战，需要及早地关注与控制，而“Treat to Success”理念强调早期联合使用有效的降糖与降压药物，为患者提供全面的心肾保护。
在本病例中，医生采用了SGLT2i/二甲双胍FDC方案，患者空腹血糖从治疗前的8.7mmol/L降至两个月后的6.4mmol/L，HbA1c也显著降低至6.8%。
综上所述，对于T2DM合并高血压的患者，我们需要及早关注、及早控制，并采用“Treat to Success”理念指导下的个体化综合治疗方案。通过早期联合使用SGLT-2i/二甲双胍FDC方案帮助他们更好地管理疾病。
我是三界探"泌"大侦探，期待下次与大家再次相见！
※：感谢北京大学第三医院内分泌科王艳荣教授提供病例
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正确答案：C
解析：根据文章内容，"Treat to Success"理念强调对T2DM合并高血压患者进行全面、个体化的管理。对于此类人群，各大指南推荐对其进行降压、控糖等综合管理。这种策略体现了对患者进行全面心肾保护的理念，符合"Treat to Success"的核心思想。
专家简介
王艳荣 教授
北京大学第三医院内分泌科副主任医师
医学博士、博士后 研究生导师
专业特长：糖尿病、甲状腺疾病、肥胖等。
中华中医药学会糖尿病分会常务委员
中华医学会内分泌学分会第九届脂代谢学组委员
中华医学会内分泌学分会第十届肥胖、肝病与代谢学组委员
中华医学会内分泌学分会第十一届委员会神经与内分泌学组委员
参考文献：
[1]李冰,荆晶. 2型糖尿病合并高血压的危险因素分析[J]. 现代医学与健康研究（电子版）,2024,8(9):112-114.
[2]何清华,董敏,潘琦,等. 炎性因子在预测2型糖尿病患者合并高血压中的价值[J]. 中国糖尿病杂志,2019,27(12):891-895.
[3]DEL PRATO S, et al. Int J Clin Pract, 2005, 59(11): 1345-55.
[4]李洪超, 官海静, 刘国恩. 中国药房, 2019, 30(18): 2570-6.
[5]《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448.
[6]上海市医学会糖尿病专科分会, 等. 上海医学, 2021, 44(1): 8-18.
[7]北京高血压防治协会, 等. 中国全科医学, 2024.
[8]American Diabetes Association. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178.
[9]Samson SL, et al. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
[10]代谢中心学术委员会, et al. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(6): 538-554.
[11]Wiviott S D, et al. New England Journal of Medicine, 2019, 380(4): 347-357.
[12]Tikkanen I, et al. Diabetes care, 2015, 38(3): 420-428.
[13]Neal B, et al. New England Journal of Medicine, 2017, 377(7): 644-657.
[14]Garber AJ,et al.Endocr Pract.2020;26(1):107-139.[15]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Jan;23(1):3-17.
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