追本溯源，血常规里“揪”地贫|地贫|溶血|症状|红细胞|血常规|贫血

*仅供医学专业人士阅读参考

这些血常规细节你注意到了吗？

撰文| 相晓波朱秀

贫血（anemia）是指患者的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及红细胞比容（Hct）低于相应的年龄组、性别组和地域组人群参考范围下限的一种症状[1]。

珠蛋白生成障碍性贫血又称为地中海贫血（Thalassemia）或海洋性贫血，是由于血红蛋白的珠蛋白肽链基因突变或缺失，导致珠蛋白肽链合成减少或完全缺失所引起的遗传性溶血性贫血，是最常见的单基因疾病之一，多见于地中海沿岸国家、中东、印度和东南亚各国，我国广东、广西、海南等地高发，北方较为少见[1]。

案例经过

10月2日，我科老师在值班时发现一位病人的血常规结果有异常，如图所示：

血常规结果呈现以下特点：

血小板直方图翘尾且MCV只有64，怀疑有小红细胞，并且有报警：有小细胞性红细胞。

该患者红细胞计数RBC 5.49×1012/L、血红蛋白含量HGB 112g/L，不符合二者的倍比关系（30×RBC=HGB），该患者显然不成比例。

该患者MCV 64fl降低、MCH 20.50pg降低，而MCHC 319g/L正常，符合单纯小细胞性贫血。而小细胞性贫血常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性贫血等。

查询该患者的血常规历史结果，如下：

该患者从2023年9月以来，共有四次就诊记录，其诊断均为缺铁性贫血，但未见补铁治疗及有效的指标升高，四次血常规结果均提示小细胞性贫血。通过系统查询既往数据，也没有铁代谢的相关检查。

此时，我科老师脑海里闪过几个疑问：这位患者的缺铁性贫血诊断是否正确？如果诊断正确，患者一般会补铁治疗，为什么一年内血红蛋白没有明显的升高？为什么患者一直是小细胞性贫血呢？如果不是缺铁性贫血，可能会是什么疾病导致患者长期贫血？

于是我科老师进行外周血涂片镜检，可见红细胞大小不一、泪滴型红细胞和靶形红细胞，如图所示：

之后联系临床大夫得知：该病人长期有贫血并且之前按照缺铁性贫血（Iron deficiency anemia, IDA）治疗过，但一直未见效果，最近感到头晕，因此来我院检测血常规。

综合以上信息，我科老师怀疑该病人不是缺铁性贫血，可能是地中海贫血。于是初步对地贫进行筛查：

RBC×100/MCV的计算值，一般计算值<7，则IDA可能性大，计算值>7，则地贫可能性大。

Mentzer指数=MCV/RBC，一般计算值>13，则IDA可能性较大，计算值<13，则地贫可能性大。

外周血涂片中红细胞大小不均且可见泪滴型、靶形红细胞时，应考虑地中海贫血。

经计算，该患者RBC×100/MCV=8.58、Mentzer指数 64/5.49=11.66，因此，该患者为地中海贫血的可能性较大，建议临床医生开展生化贫血组合检测和血红蛋白电泳筛查。

次日，生化贫血组合结果：血清铁、铁离子、转铁蛋白均正常，结果如图所示：

几天后血红蛋白电泳结果如5所示：

该患者血红蛋白电泳表现为HbA降低、HbA2值增高，地中海贫血筛查阳性。于是申请地贫基因筛查，结果如图所示：

结果提示，β-地中海贫血基因突变：β珠蛋白基因CD41-42杂合突变。至此，该患者被确诊为β-地中海贫血轻型。

案例分析

地中海贫血可以分为α型、β型、δβ型和δ型4种类型，其中以α型和β型地中海贫血较为常见[2]。

▌α地中海贫血

静止型及轻型

患者无症状。

中间型

又称血红蛋白H病。此型临床表现差异较大，出现贫血的时间和贫血轻重不一。大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疸；年龄较大患者可出现类似重型β地贫的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。

重型

又称HbBart’s胎儿水肿综合征。胎儿常于30-40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡。胎儿呈重度贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大、腹水、胸水。胎盘巨大且质脆[3]。

▌β地中海贫血

根据病情轻重的不同，分为以下3型。

轻型

患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。经过良好治疗，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。

中间型

多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度大，黄疸可有可无，骨骼改变较轻。

重型

又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3-12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白、肝脾大、发育不良、常有轻度黄疸，症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。

患儿常并发支气管炎或肺炎。当并发含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和其他脏器（如肝、胰腺、脑垂体等），引起该脏器损害的相应症状，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。本病如不治疗，多于5岁前死亡[3]。

目前，地中海贫血的实验室检查包括血常规、相关铁的检查、碱性血红蛋白电泳检查、地中海贫血基因型检测等。

▌流行病学

本病以地中海沿岸和东南亚各国较多见，我国则以华南地区发病率高，尤其是广东、广西、海南等地区，湖南、贵州、云南、四川等也是高发区，北方很少见。

▌血常规

贫血轻重不等，红细胞大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，可见靶形、泪滴形红细胞和异形红细胞增多，多大于10%。进行溶血相关检测，红细胞脆性减低。两个筛查公式：① RBC×100/MCV的计算值>7；② Mentzer指数=MCV/RBC的计算值<13。

▌碱性血红蛋白电泳

α-地贫Hb H或Hb Barts增加，β-地贫Hb F和/或HbA2增加。

▌地中海贫血基因型检测

诊断地贫的金标准。

案例总结

血常规是临床最常见的检测项目之一，我们检验人员在日常工作中要重视对血常规的审核，认真对待每一份标本，不放过任何一个异常，争取让患者花最少的钱得到最大的帮助，最快找到病因，尽快恢复健康。