作者 | 陈艳辉
指导老师 | 王伟方
单位 | 河南宏力医院医学检验科
前言
随着社会的快速发展，不仅我们的生活发生了巨大的变化，疾病的种类及复杂程度也日渐增加！日常工作生活中腰疼、腿疼也不再是老年人的专属代名词，反而出现在越来越多的年轻人圈子中。
最近一个“脆皮大学生”案例引起笔者的思考，患者出现反复发热，外院考虑细菌感染，多次输注抗生素无效，经过进一步检查，真相终于浮出水面。
案例经过
1、病史简介
2020年十月十日有一患者，男，20岁，因发热伴双下肢疼痛难忍，当日上午遂来就诊，自述半月前患者在上学期间无明显诱因出现畏寒、发热；
最高体温39.0℃，伴咳嗽、咳白痰，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无恶心、呕吐，在当地诊所给予药物口服、静点后症状无明显缓解（具体药物及用法不详)，用药过程中出现皮疹（见下图），自诉停药后消失。
图一 皮疹
9天前出现双下肢疼痛。8天前当地医院住院治疗，查白细胞、粒细胞及粒细胞比例明显高于正常，予“美罗培南1g，q12，静点”5次，效果不佳，来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。
起病来，患者精神、饮食、睡眠差,大小便正常，体力、体重无明显变化。体温37.4℃，脉搏95次/分，呼吸23次/分，血压127/85mmHg，体重76kg。
2、影像学及实验室检查
2.1胸部CT：左肺下叶轻度炎性病变伴左侧少量胸腔积液；
左肺上叶舌段见条索状高密度影。
图二 胸部CT
2.2实验室检测结果如下：
图三 血常规
图四 生化
图五 铁蛋白
图六 ENA谱与抗核抗体
图七 血沉
结果分析：患者血常规提示白细胞升高至18×10^9/L，中性粒细胞百分比升至92.3%，提示机体可能存在感染；铁蛋白检测结果大于1500ng/mL，超过正常值五倍；
抗核抗体结果无异常提示；血沉升高至78mm/h，表明机体存在炎症反应；影像学检查提示左肺下叶轻度炎性病变伴左侧少量胸腔积液；
左肺上叶舌段见条索状高密度影，结合实验室指标初步考虑合并肺部感染。进一步完善痰培养等病原学检查。
3、临床分析：
患者以发热、皮疹4月余，再发伴咳嗽、咳痰3天入院。入院查体:体温:38.6℃，脉搏:143次/分，全身皮肤粘膜可见大量散在皮疹，高于皮肤表面,无瘙痒，大部分呈陈旧性暗红色，少部分呈鲜红色，四肢肌肉压痛阳性。
门诊查铁蛋白、CRP、血沉明显高于正常，应用抗生素药物效果不佳及影像学检查提示为陈旧性病灶排除肺炎。根据上述病史和实验室检测结果，患者初步诊断为：成人斯蒂尔病。
4、诊疗过程：
该患者首先给予激素药物抗炎抑制免疫治疗，同时给予清热解毒、保肝降酶、抑酸护胃药物进行治疗。一周后患者症状明显改善，病情稳定，告知院外注意事项后出院。
案例分析
本案例患者先是出现发热后有皮疹及双下肢疼痛，检查结果提示白细胞及中性粒明显增高，抗核抗体未见异常，铁蛋白显著增高，血沉也有升高。
白细胞升高几乎见于每一个成人斯蒂尔病的患者，有约75%的病人白细胞≥15×10^9/L，有的患者甚至会出现幼稚细胞而呈现类白血病反应，同时可有高热、皮疹、肝、脾、淋巴结肿大等。
铁蛋白明显增高，在诊断AOSD的各项辅助检查中，血清铁蛋白水平高于正常值5倍以上对AOSD诊断具有重要的提示作用，敏感度为100%，特异度为60%。
铁蛋白水平增高与AOSD活动有关，通常认为是评估AOSD活动及预测巨噬细胞活化综合征（MSA）风险的标志。[1]
患者出现发热皮疹及双下肢疼痛，以及白细胞显著增高满足Yamaguchi标准(日本成人斯蒂尔病研究委员会制定)中的主要标准。类风湿因子抗核抗体阴性满足次要标准的第三条。
EB病毒及抗核抗体等为阴性，排除其他感染及自身免疫疾病。
成人斯蒂尔病是引起成人不明原因发热的一类疾病，其发病机制较复杂，是一种少见的有自身免疫因素参与的自身炎症反应性疾病。
发病率低，临床表现各异，缺乏特异性的临床特征及典型的血清学、病理学表现。目前诊断尚无统一标准，国外制定的标准包括Yamaguchi标准，Cush标准、Calabro标准及ARA标准等，其中Yamaguchi标准的特异度及灵敏度较高。[2]
AOSD诊断困难，诊断后应尽早使用糖皮质激素治疗，当糖皮质激案治疗效果不住时，早日加用免疫抑制剂。
治疗过程中患者如有关节痛、咽痛等疼痛症状及皮肤瘙痒时，应对症加用非甾体抗炎药及抗组胺药，可改善患者临床症状，提高治疗满意度同时，治疗过程中应监测患者血压、血糖、肝肾功能及血象等变化。[3]
诊断标准：
Yamaguchi标准[4]：
主要标准：（1）发热≥39℃并持续1周以上；（2）关节痛持续2周以上；（3）典型皮疹；（4）白细胞计数≥10×10^9/L且中性粒细胞>80%。
次要标准：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴结和/或脾肿大；（3）肝功能异常；（4）类风湿因子和抗核抗体阴性。
排除标准：（1）感染性疾病（尤其是败血症和EB病毒感染）；（2）恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）：（3）其他风湿性疾病（尤其是系统性血管炎）。
鉴别诊断：
（1）肺炎：多有受凉、劳累等诱因出现咳嗽、咳痰伴寒战、高热，全身肌肉酸痛，可有胸痛，咯血，肺部查体有肺实变体征或闻及湿性罗音，胸片示呈肺叶或肺段实变阴影，支气管肺炎呈沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。
（2）风湿性关节炎；多见于青少年，起病急，有咽痛发热和白细胞增高，以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无水久性损害，抗“0”阳性，而RF阴性，水杨酸制剂治疗效果迅速目显著。
案例总结
成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。
由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄在16～35岁，高龄发病亦可见到。
其诊断需要综合多个方面的信息，早期诊断和及时有效的治疗对于控制病情、减少并发症、改善预后至关重要。本例患者通过规范的诊疗流程，取得了良好的治疗效果。
参考文献
[1]朱小霞,李芹,王悦,等.成人斯蒂尔病诊疗规范[J].中华内科杂志, 2022, 61(4):7.
[2]刘瑜、陈瑾. 26例成人Still病回顾性分析[J].皮肤性病诊疗学杂志，2019.26(1)：12-15.D0I：10.3969/jissn. 1674 -8468.2019.01.003.
[3]汤影子,刘慧敏,郭建琼,等.成人斯蒂尔病与其他不明原因发热疾病的鉴别诊断指标[J].解放军医学杂志，2024,49(3):308-315.
[4]顾菲，孙凌云.成人斯蒂尔病研究进展[J].中华风湿病学杂志，2007,11(7):435-438.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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