高处拒赔应对策略及风控要点|保险公司|投保人|约定|赔偿|风控要点|高处拒赔

及风控要点

安全生产人人有责

在建筑行业等领域，高处作业事故可能频发，保险拒赔纠纷也屡见不鲜。投保人期望通过保险降低风险，而保险公司为控制成本常设置免责条款，这就导致了双方利益的博弈。当面临高处作业保险拒赔时，该如何应对？高空作业保险又有哪些关键风控要素？以下将为您详细阐述

（一）高处作业拒赔的应对之策

1、确认保险人提示义务履行情况

依据《保险法》第 17 条第 2 款规定，保险人对保险合同中免除自身责任的条款，订立合同时需在投保单、保险单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明，否则该条款无效。例如在上海金融法院（2023）沪 74 民终 902 号案件中，一审法院因保单特别约定有效支持保险公司拒赔，但二审法院认为保险公司未能证明在合同成立时履行明确说明义务，最终判决其赔偿。所以，投保人应查看保险公司是否尽到提示说明义务，若未履行，可据此争取权益。

2、收集相关证据

投保人需收集能证明自身主张的证据。一方面，若员工未系安全带并非故意违反安全规定，雇主应提供安全教育和管理责任的证据，如安全培训记录（含培训时间、强调安全带重要性的内容及参加人员名单）、工作场所安全制度张贴照片、安全检查记录等，以表明员工未系安全带属偶然情况。另一方面，要查看特别约定中关于 “员工未系安全带导致高坠致残” 拒赔条款，有无模糊不清、歧义或不合理加重投保人责任的情形。

3、明确工伤赔偿原则

工伤赔偿一般不以员工过错为前提。按照《工伤保险条例》，只要符合工伤认定情形，无论劳动者是否存在过错，都不影响工伤认定及赔偿。这其实为投保人在面临高处作业拒赔时的证据采集提供了一定法律支撑。

（二）高空作业保险的风控要点

高空作业的定义

国家标准：依据 GB/T 3608 - 2008《高处作业分级》，高处作业指在距坠落高度基准面 2ｍ或 2ｍ以上有可能坠落的高处进行的作业。在建筑业中，建筑物内 2m 或 2m 以上架子上操作，或如从负一楼掉到负二楼且跌下位置距坠落高度超 2 米等情况，均属高处作业。

保险方案特别约定：部分保险方案会有特别约定，如约定承保 5 类和 6 类被保险人高处作业保险事故，对 5 米及以上高处作业有相关证书及安全带使用要求；对 1 - 4 类被保险人，有的约定不承保 5 米及以上高处作业。若有此类特别约定，按约定执行。

持证规定

根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，高处作业属特种作业，作业人员需经专门培训考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后上岗。但实际中，三五米高度作业常有无证情况。若保单要求特种作业必须持证，出险无证大概率不赔；若约定除高处作业外特种作业持证上岗，则工人无高空证不影响理赔。

安全带规定

众多保单要求高处作业必须系安全带、戴安全帽并遵守安全规定。出险时，违反安全管理规定可能影响理赔。

出险案例警示

案例一，某单位按 “室内装修” 4 类工种为工人投保，称不涉高空作业，后工人从负一层跌落至负二层（落差约 4 米），保险公司拒赔。