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小目录却是大动作
12月7日，中国首版商业健康保险创新药品目录发布。中国当下的医保药品谈判机制，针对创新药做是否进入医保目录的国谈，存在仿制药竞争的药品进行集中采购，自建立以来只有细节调整，比如扩大涉及的药品范围，改动具体议价规则等。
这些改动仍然可以带来巨大影响，比如议价阶段出局规则的变动直接决定药企谈判策略，进而影响成交价。但它们都不改变医保药品谈判的大方向：具有专利保护的创新药要以一定幅度的降价换医保市场；失去专利保护的药品竞争医保市场更是主要在价格层面。
今年提出的商保创新药目录，即医保丙类药物，却大为不同。入选第一批商保创新药目录的药品只有19个，从现实角度，如此少的数量再加上多个还是针对罕见病，短期内对中国医药市场影响有限。但在更长远的医保哲学上，丙类药品名单却是一次重大调整，完全突破当下体制。
新出现的商保目录可能有两种完全不同的走向，一种，随着目录扩展，药企、保险公司与医疗机构探索出合理的配套玩法，成为中国医药市场的新天地；另一种，在医保的强势地位下，商保目录始终是缺乏市场空间与可行定位的鸡肋，难以为继或可有可无。
我们没法预测未来，却可以通过第一批入选商保的药品名单，窥探商保目录的设计思路，思考最终决定该目录落地效果的参与者：药企、保险公司与医疗机构们，到底会与之相爱还是相杀。
罕见病与CAR T主导
只有19个药品进入第一批商保创新药，名单如下：
一个显著特点：药都非常新，国内获批时间最早21年6月，最晚今年5月。
这透露出商保目录非常偏向新药，不太可能成为药品冲击医保目录多年未果，退后求其次的道路。
另外一个显著特征是罕见病药物与CAR T治疗很多，5个罕见病药物与5个CAR T，显然目录设计者在往这两位支付“老大难”倾斜。
罕见病患者少，CAR T生产成本高，定价都与侧重保基础的医保难以契合，却又是近年来患者呼声最高的方向。有些药大概还因此获得了格外关照。比如治疗高苯丙氨酸血症的盐酸沙丙蝶呤片，是唯一入选的仿制药。但该药的原研在23年退出中国市场，不是创新药，却是唯一药。如果不是这种特殊情况，仿制药应该没希望入局商保名单。
类似的，3个CD19 CAR T入选，似乎意味着如果是由于疾病或药品生产特征导致定价难以进入医保的创新药，商保目录较为宽容，允许一定程度的雷同。
甚至有些还透着巴不得“应收尽收”的气息。比如神经母细胞瘤、阿尔兹海默症都有两个抗体药入选。前者是两个GD2单抗，后者是两个β淀粉样蛋白单抗，刚好囊括了两个疾病目前的全球最新治疗。
纳入两个阿尔兹海默症药也能看出商保目录重疾病的特征。由于名单里有很多CAR T和双抗这些新分子，引发商保偏向复杂新分子的推测，个人认为对此解读要谨慎。
CAR T一方面是特殊的成本问题导致一直过不了医保，另一方面它也是近年来血液肿瘤的重要突破，B细胞白血病、淋巴瘤复发后，很多最后只有CAR T可选。3个双抗里两个是多发性骨髓瘤，这种癌症如今有多种药物，但极易复发，需要多线治疗，双抗也是近年来该病的重要突破。
争取进名单时，一个医保无法覆盖的疾病里的重要药物，应该比一个医保尚未覆盖的分子类型，更有说服力。
而从疾病角度：5个罕见病，8个血液肿瘤，包括4个多发性骨髓瘤，2个阿尔兹海默症，构成了名单的绝大多数。
伊匹木单抗的入选或许也能从疾病角度解释。这是全球最老的检疫检查位点抑制剂，2011年获得FDA批准。可是由于副作用，这类CTLA-4单抗的应用远不如后来居上的PD-1单抗。更尴尬的是，伊匹木单抗最初的突破也是目前国外最重要的适应症，黑素瘤，白人比较多，亚裔发病率低。
这些因素导致伊匹木单抗在中国上市慢，国内药企也没像PD-1般把CTLA-4单抗给卷死。可有些肿瘤里，PD-1联用CTLA-4疗效更好。医保PD-1都卷出地板价了，商保自然不需要再入PD-1，带上医保没有的CTLA-4，却可以让商保在有些癌症里帮着拼出更完善的治疗方案。
药企与医院都有爱的理由
整体来看，第一批商保目录的设计透着对价格的关注：定价无法进医保，可又是一些疾病重要治疗选择的药物，商保目录想提供更大的价格宽容度。
这也体现在如今官方提出的商保目录其它配套政策优惠上：不纳入医保的自费比例计算，不纳入病种费用计算，不纳入集采监测。
更宽容的定价以及这些优惠，应该对商保的三个参与者：药企、医院、保险公司的前两位颇有说服力。
药企不难理解，更宽容的定价对创新药企业来说无疑会有吸引力。另外比较现实的一点，面对医保在中国的绝对支配地位与医保议价的严酷，任何一个新选项对药企尤其是国内药企来说，都是好消息。
而不纳入自费比例与病种费用计算，或许就能对医院产生足够的推动。近年来监管越来越严的大趋势下，这套优惠意味着商保药品可能成为医院自由量裁权最大，潜在经济保障最高的项目。
这或许也能给药企带来另一重好处：推进药品进院的机会。由于自费比例、病种支付等压力，医院对于备什么药、用什么药的谨慎程度与日俱增。能把一个创新药推广到医疗机构里，对很多药企来说，未必比做出一个创新药容易。商保目录不受这些限制，理论上药企更容易说服医院引入。
保险公司会怎么看？
可是，对于最后或许也是最关键的一个参与者，保险公司，当下的商保目录恐怕属于福祸难料。
商保目录的设计显然是把商保作为医保的补充：医保本来就是追求保障尽可能多的人的基本医疗。这必然留下部分有效但不够基础，或有效但受惠者太少的药物。如果商保能把这部分补上，那是帮了医保大忙。
但问题是商保不是补锅匠，自己也要吃饭过日子。甚至作为商业保险，它更加重视收益。
因此，商保创新药目录要对商保可行，不仅是依据这个目录，商保能设计出与医保差异化的产品（否则买商保干啥），这个产品还要有盈利希望。
合理推测，商保公司对目录里的CAR T、阿尔兹海默症药品会比较上心。这些是它们的客户，也就是投保人比较关注的药品种类，甚至不难想象保险公司能用“我的产品保这些”来做有效的营销。
但罕见病就难说了。只有少数投保人会有这方面的需求，而且说的难听一点，有需求的投保人大概还是保险公司不想接的单。
如果把商保目录照单全收，商保能赚钱吗？对投保人有吸引力吗？如果保险公司挑挑拣拣，万一都把一些疾病的药给踢出去了，那是否又削弱了商保目录的意义？
而且，商保目录药品新这个优点，对保险公司来说可能是风险：都是上市还没几年的药，市场大小、销售趋势都不确定，很难做支出估计。
如今官方为保险业给出的胡萝卜似乎是可以提供使用数据等方面的信息服务，但由于是非常新的药品，这种信息支持能否解决保险公司的计算难，似乎不好确定。
同样不能忽视的是，相比药企、医院，商业医保可能是中国医疗行业里根基最浅、最薄弱的一环。在医保长期的绝对主导下，大部分中国人对商业医保的认知度低，也不觉得自己有这方面的需求。
伴随第一批商保目录的出炉，医保可以看到自己的漏洞被补足，药企可以看到一个新的支付路径，医院可以看到另一种结算公式，它们都有爱上商保目录的理由。
最大的未知与风险反倒在商保目录名字里的商保上面，保险公司能爱上这样一个目录吗？
这或许将决定商保目录的命运。
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参考资料
https://www.nfnews.com/content/5385K8P96B.html
https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/7/art_104_18970.html
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