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2026 ACR膝髋手骨关节炎指南更新：以共同决策和多模式管理为主线，强推荐运动、减重及NSAIDs，并明确多项反对用药。
撰写：易艾蓝
膝、髋、手骨关节炎（OA）在临床中常并存，且症状异质性明显、合并症负担较高，治疗选择涉及运动、减重、局部或口服药物、关节腔注射及多种辅助疗法。在此背景下，为规范诊疗路径，近期，美国风湿病学会（ACR）发布了《2026年ACR膝、髋、手骨关节炎管理建议更新》，其为2019年ACR/关节炎基金会指南的更新。
该指南在方法学上采用推荐强度（强推荐/条件推荐）与证据确定性（高、中、低、极低）分级体系，并纳入未分级的良好实践声明（GPS）。基于此体系，指南共形成49条推荐意见，具体包括：GPS 3条；强推荐13条（其中推荐6条、反对7条）；条件推荐33条（其中推荐20条、反对13条）。为便于临床医生快速查阅与应用，本文面向风湿免疫科、骨科及全科/基层医生，按临床决策主线对上述推荐意见进行系统梳理。
评估与共同决策：所有OA患者的起点
指南所有推荐均建立与三项前提之上：
1、优先选择潜在毒性最低的干预措施；
2、特定OA治疗应由具备相应经验和专业能力的人员实施；
3、治疗决策应个体化，并通过与患者共同决策，综合其偏好和价值观、症状严重程度、其他健康状况、治疗禁忌证与不良反应风险因素以及治疗可及性。
在此基础上，OA的全面管理通常需要行为、物理和药物相结合的多模式方法，并可能需要初级保健医生、风湿科医生、物理治疗师、作业治疗师和骨科医生等多学科团队协作。
行为与物理干预：强推荐运动与减重，条件推荐辅助疗法
行为与物理干预是指南管理主线的重要组成部分。为避免将不同推荐强度混同，以下按GPS、强推荐、条件推荐、条件推荐反对四类分别列出。
GPS：明确基础性措施，其不设证据确定性等级，但构成后续干预的基础
• 所有OA患者均应接受疾病及其管理教育，并鼓励参与增强自我效能感的自我管理项目（未分级）；
• 对于存在功能受限、疼痛加重或疲劳增加而影响运动或日常生活活动者，应转诊物理治疗，对于日常生活活动受限尤其上肢相关、且OA相关困难影响社会或职业角色者，应转诊作业治疗（未分级）；
• 膝、髋OA患者存在行走受限时，应建议按需使用手杖和其他助行器（未分级）。
强推荐：少数获得强推荐的行为/物理干预，应作为多数患者的基础管理内容
• 膝、髋OA患者强推荐运动（证据确定性中）。
• 膝、髋OA患者符合超重或肥胖标准者，强推荐减重（证据确定性中）。
条件推荐：推荐强度为条件推荐，不应表述为强推荐
• 手OA患者条件推荐手部运动（证据确定性低）。
• 膝OA患者条件推荐胫股和髌股膝关节支具（证据确定性极低至中等，取决于支具类型）。较2019版，本条由强推荐下调为条件推荐，且推荐范围由胫股支具扩展至髌股支具。
• 第一腕掌关节（cCMC）和手指关节OA患者条件推荐手部矫形器（证据确定性低）。
• 膝或第一CMC关节OA患者条件推荐治疗性贴扎（证据确定性低）。
• 手OA患者条件推荐关节炎手套（证据确定性极低）。
• 膝、髋、手OA患者条件推荐认知行为治疗（CBT）（证据确定性低）。
• 膝、髋OA患者条件推荐太极（证据确定性极低）。较2019版，本条推荐强度由强推荐下调为条件推荐。
• 膝OA患者条件推荐瑜伽（证据确定性极低）。
• 膝、髋、手OA患者条件推荐治疗性加热和冷却干预，即局部应用热或冷（证据确定性低）。
• 手OA患者条件推荐石蜡浴（证据确定性低）。
• 膝、髋OA患者条件推荐按摩疗法（证据确定性低）。较2019版，本条推荐方向发生改变，由原先不推荐调整为条件推荐。
• 膝、髋、手OA患者条件推荐针灸（膝/髋证据确定性中，手证据确定性极低）。
• 膝OA患者条件推荐射频消融（证据确定性低）。
有条件推荐反对使用：不作为常规推荐
• 膝、髋OA患者有条件推荐反对使用外侧和内侧楔形鞋垫（证据确定性极低）。
• 膝、髋OA患者有条件推荐使用反对经皮电神经刺激（TENS）（证据确定性低）。较2019版，本条由强推荐反对下调为条件推荐反对
药物治疗：强推荐NSAIDs与关节腔糖皮质激素，条件推荐需分层
药物治疗部分是本指南的核心更新内容之一。以下按强推荐、条件推荐、有条件推荐反对使用、强推荐反对使用四类分别列出。
强推荐：应作为多数患者的重要治疗选择
• 对于膝、手OA患者，强推荐使用局部非甾体抗炎药（NSAIDs）（证据确定性中）。
• 对于膝、髋、手OA患者，强推荐使用口服NSAIDs（证据确定性中）。
• 对于膝、髋OA患者，强推荐关节腔糖皮质激素注射（证据确定性低）。
• 对于髋OA患者，强推荐关节腔糖皮质激素注射采用超声引导（证据确定性低）。
条件推荐：推荐强度为条件推荐，不应表述为强推荐
• 对于膝、手OA患者，有条件推荐局部NSAIDs优于口服NSAIDs（证据确定性低）
• 对于膝OA合并肥胖患者，有条件推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）联合饮食和运动以帮助达到最佳体重（证据确定性中）。本条为2026版新增推荐，2019版未对GLP-1 RA形成推荐。
• 对于手OA患者，有条件推荐关节腔糖皮质激素注射（证据确定性低）。
• 对于膝OA患者，有条件推荐局部辣椒素（证据确定性中）。
• 对于膝、髋、手OA患者，有条件推荐对乙酰氨基酚（证据确定性低）。
• 对于膝、髋、手OA患者，有条件推荐度洛西汀（一种5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，SNRI）（证据确定性中）。
• 对于侵蚀性手OA患者，有条件推荐甲氨蝶呤（证据确定性低）。本条为2026版推荐方向改变：2019版对膝、髋、手OA甲氨蝶呤均为强推荐反对，2026版将侵蚀性手OA单独列为条件推荐，而膝、髋OA甲氨蝶呤仍为条件推荐反对。
有条件推荐反对使用：不作为常规推荐
• 对于手OA患者，有条件推荐反对使用局部辣椒素（证据确定性中）。
• 对于膝、髋OA患者，有条件推荐反对使用白介素-1（IL-1）抑制（证据确定性低）、关节腔内肉毒毒素注射（证据确定性中）、葡萄糖增生疗法（证据确定性低）、甲氨蝶呤（证据确定性低）。
• 对于膝、髋、手OA患者，有条件推荐反对使用其他SNRI、三环类抗抑郁药（TCA）、普瑞巴林和加巴喷丁（证据确定性极低）、阿片类药物（证据确定性低）、关节腔内透明质酸（HA）注射（膝/髋证据确定性中，手据确定性极低）。
• 对于膝、髋、手OA患者，有条件推荐反对使用秋水仙碱（证据确定性极低）、维生素D（证据确定性低）、鱼油（证据确定性中）
强推荐反对使用：不宜作为常规治疗，且区别于有条件推荐反对使用
• 对于膝、髋OA患者，强推荐反对使用富血小板血浆（PRP）治疗（证据确定性低）、干细胞注射（证据确定性中）。
• 对于膝、髋、手OA患者，强推荐反对使用羟氯喹（证据确定性中）、双膦酸盐（证据确定性中）、氨基葡萄糖、软骨素及二者组合制剂（单用氨基葡萄糖证据确定性低，组合制剂中）、肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂（膝/髋证据确定性极低，手证据确定性中）。注意，2019版对手OA软骨素为条件推荐，对膝、髋OA为强推荐反对；2026版统一为膝、髋、手全部位强推荐反对。
• 对于手OA患者，强推荐反对使用IL-1抑制（证据确定性低）。
临床落地：以强推荐为骨架，以条件推荐为个体化补充
指南反复强调多模式、多学科和共同决策。对膝、髋、手OA患者，其临床路径可概括为：先进行疾病教育、自我管理和必要转诊；对膝、髋OA优先落实运动与减重；根据部位、症状和风险选择局部或口服NSAIDs、关节腔糖皮质激素等强推荐治疗；对辅助疗法和部分药物保留条件推荐定位；对PRP、干细胞、羟氯喹、双膦酸盐、氨基葡萄糖/软骨素、TNFα抑制剂及手OA IL-1抑制等强推荐反对措施，应避免常规使用。同时，临床应依据症状变化、合并症、治疗风险和可及性进行个体化复评。
参考文献：
[1] 2026 Update of the American College of Rheumatology Recommendations for the Management of Osteoarthritis of the Knee, Hip, and Hand. American College of Rheumatology; 2026.
来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑：舒舒
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