#“2粒药错开成21粒”,吃错药缘于双失守#
“医生将2粒药错开成21粒,患者一天吃了42粒”一事引发关注。 浙江绍兴马山街道社区卫生服务中心25日发布情况通报指出,经查,媒体反映情况属实。已为患者提供免费检查、治疗及随访。区卫健局已成立专项调查组进行立案调查。中心对涉事医生、药剂师启动问责程序,依法依规处理。(4月26日吉林日报) 此前报道,绍兴一位应大妈因脚部受伤,到越城区马山街道社区卫生服务中心就医,结果医生开错了一种口服药的剂量,一次2粒变成了一次21粒,应大妈遵医嘱在一天内服用了42粒胶囊。这对患者生命健康是重大威胁,是一起性质严重、影响恶劣的用药安全事件。上级部门和涉事中心高度重视是应有之义。 众所周知,药品是关乎公众生命健康的特殊商品,其研发、生产、流通、使用的每个环节都不容有失。特别是药品使用,无论是医疗机构还是药店出售药品时,都应该规范操作,确保患者用药安全。然而,在上述事件中,涉事医生没有严格按剂量规定开药,药剂师未严格审核处方就向患者发药——“双失守”。 显然医生是处方重要责任人,既要严格按规定开具处方,签名前也要审核处方内容,才能将处方交到患者手里。《处方管理办法》规定,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。但涉事医生开具处方时多写一个“1”,签名前也未审核。 也就是说,医生一旦签名,意味着履行了开具处方、审核处方的责任。处方就变成了医疗行为凭证。开错处方即便是医生老眼昏花,也是失职失责;如果是麻痹大意,更不可接受,因为轻则关乎患者用药效果,重则关注用药安全。从实践看,“先开具再审核后签名”已经成为多数医生的从业习惯,但也有例外。 除了医生外,药剂师更承担着审核处方的关键角色。《医疗机构处方审核规范》明确规定,所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节;药师是处方审核工作的第一责任人;发现严重不合理用药或者用药错误时,应当拒绝调配,及时告知处方医师并记录,按有关规定报告。但涉事药剂师没做到。 如果涉事药剂师对处方各项内容进行逐一审核,很容易发现“2粒药错开成21粒”,及时纠错就能防止处方开错的药品流出,进而避免患者吃错药。目前尚不清楚涉事医生、药剂师为何双双失职、失守。但观察一些社区卫生服务中心和小诊所会发现,因人手过少,医生既开处方又调配药,身兼双职容易出错。 比如有的社区卫生服务中心承包给了个人,甚至有的是“夫妻店”,处方审核流于形式或者无审核,就给用药安全埋下了隐患。因为医生一旦身兼药剂师,就会自信处方没有问题不用审核,这恰恰就是处方管理漏洞。所以,既要依法严肃处理个案,也要对基层社区卫生服务中心和小诊所处方审核流程加强监管。 另外,还应该利用技术系统保障处方规范化和用药安全。目前,大中型医疗机构的医生都是通过电脑开具处方,但一些小诊所仍是手写处方。今后应该全面推行电脑开具处方,并将每种药品的用法用量等信息输入电脑,一旦医生开错处方,系统自动提醒或者进行拦截,都能避免某些处方错误酿成用药安全事件。
“医生将2粒药错开成21粒,患者一天吃了42粒”一事引发关注。 浙江绍兴马山街道社区卫生服务中心25日发布情况通报指出,经查,媒体反映情况属实。已为患者提供免费检查、治疗及随访。区卫健局已成立专项调查组进行立案调查。中心对涉事医生、药剂师启动问责程序,依法依规处理。(4月26日吉林日报) 此前报道,绍兴一位应大妈因脚部受伤,到越城区马山街道社区卫生服务中心就医,结果医生开错了一种口服药的剂量,一次2粒变成了一次21粒,应大妈遵医嘱在一天内服用了42粒胶囊。这对患者生命健康是重大威胁,是一起性质严重、影响恶劣的用药安全事件。上级部门和涉事中心高度重视是应有之义。 众所周知,药品是关乎公众生命健康的特殊商品,其研发、生产、流通、使用的每个环节都不容有失。特别是药品使用,无论是医疗机构还是药店出售药品时,都应该规范操作,确保患者用药安全。然而,在上述事件中,涉事医生没有严格按剂量规定开药,药剂师未严格审核处方就向患者发药——“双失守”。 显然医生是处方重要责任人,既要严格按规定开具处方,签名前也要审核处方内容,才能将处方交到患者手里。《处方管理办法》规定,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。但涉事医生开具处方时多写一个“1”,签名前也未审核。 也就是说,医生一旦签名,意味着履行了开具处方、审核处方的责任。处方就变成了医疗行为凭证。开错处方即便是医生老眼昏花,也是失职失责;如果是麻痹大意,更不可接受,因为轻则关乎患者用药效果,重则关注用药安全。从实践看,“先开具再审核后签名”已经成为多数医生的从业习惯,但也有例外。 除了医生外,药剂师更承担着审核处方的关键角色。《医疗机构处方审核规范》明确规定,所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节;药师是处方审核工作的第一责任人;发现严重不合理用药或者用药错误时,应当拒绝调配,及时告知处方医师并记录,按有关规定报告。但涉事药剂师没做到。 如果涉事药剂师对处方各项内容进行逐一审核,很容易发现“2粒药错开成21粒”,及时纠错就能防止处方开错的药品流出,进而避免患者吃错药。目前尚不清楚涉事医生、药剂师为何双双失职、失守。但观察一些社区卫生服务中心和小诊所会发现,因人手过少,医生既开处方又调配药,身兼双职容易出错。 比如有的社区卫生服务中心承包给了个人,甚至有的是“夫妻店”,处方审核流于形式或者无审核,就给用药安全埋下了隐患。因为医生一旦身兼药剂师,就会自信处方没有问题不用审核,这恰恰就是处方管理漏洞。所以,既要依法严肃处理个案,也要对基层社区卫生服务中心和小诊所处方审核流程加强监管。 另外,还应该利用技术系统保障处方规范化和用药安全。目前,大中型医疗机构的医生都是通过电脑开具处方,但一些小诊所仍是手写处方。今后应该全面推行电脑开具处方,并将每种药品的用法用量等信息输入电脑,一旦医生开错处方,系统自动提醒或者进行拦截,都能避免某些处方错误酿成用药安全事件。
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