张向立教授团队：高难度巨大室壁瘤切除术联合人工心脏植入治疗重症心衰|室壁瘤切除术|张向立|心肌|心脏移植|血管|重症心衰

左室辅助装置（LVAD）作为治疗终末期心力衰竭的关键技术，在全球范围内的临床应用呈逐步增长趋势，技术迭代与疗效优化持续推进。

近日，郑州市第七人民医院张向立教授领衔的心室辅助装置团队，完成一例高难度“巨大室壁瘤切除术+LVAD植入术”。该团队通过创新性应用无插管式LVAD（EVA-Pulsar），成功救治一例合并巨大室壁瘤、左心室血栓的难治性心力衰竭患者。该手术的突破，为合并巨大室壁瘤的重症心衰患者制定LVAD治疗策略提供了全新思路，填补了此类复杂病例诊疗领域的空白。

专家点评

张向立教授

郑州市第七人民医院

本例患者为急性心肌梗死后合并巨大室壁瘤（68mm×49mm）、左室血栓及心源性休克（INTERMACS 1 级），诊疗面临心肌脆弱、恶性心律失常频发、室壁瘤切除+重塑左心室后的“小心室” 结构异常、血流动力学濒临崩溃等多重高风险挑战。

核心手术难点集中于室壁瘤区域心肌薄、瘢痕化导致的流入管固定难，以及室壁瘤高活动度、瘤内异常结构引发的 LVAD 血流动力学不稳定、血栓及抽吸风险，且需平衡室壁瘤血栓与抗凝治疗的矛盾。此外，左心室血栓是围手术期卒中的独立危险因素。

因此，手术选择在心脏停搏状态下彻底清除室壁瘤及血栓，结合永仁心 EVA-Pulsar 无插入管、低转速大流量、仿生搏动血流、宽流道的核心优势，有效降低相关并发症风险，为围手术期安全提供关键保障，其适配性尤其适合此类小心室合并结构异常的患者，是手术成功的关键。

病例情况

（一）基本信息

患者男性，46岁，BMI：19.6kg/m²，体表面积：1.89m²。

入院前7天：无明显诱因出现乏力、大汗症状；外院心脏彩超显示左心室室壁瘤（大小约58mm×55mm），左室射血分数（EF）24%。

-入院前1天：活动后出现胸闷、胸痛，休息后症状缓解不明显，遂紧急入院。

（二）入院诊断

急性心肌梗死（广泛前壁）

左心室室壁瘤形成

心功能IV级（纽约心脏协会分级）

心力衰竭D期（美国心脏病学会分期）

（三）关键检查结果

1. 心电图提示（入院当天）：

广泛前壁心肌梗死，ST段抬高，T波倒置。

2. 心脏超声检查

EF 19%，左心室心尖部室壁瘤形成，心尖部稍高及低回声，考虑血栓形成。

3. 冠脉造影：

前降支近段以远闭塞，远端TIMI血流0级。第一对角支近段狭窄70%，左回旋支狭窄85%。右冠状动脉近中段狭窄50%。左室后支中段狭窄70%。后降支中段狭窄80%。

手术实施关键环节

（一）有创循环支持（入院当天）

因患者病情危重，血流动力学不稳定，入院后立即置入主动脉内球囊反搏（IABP），术后监测根部压 77/58mmHg，反搏压 95mmHg，为患者维持基础循环功能，并行药物强化治疗。

（二）术中核心操作

手术在全身麻醉体外循环下进行，总时长 497 分钟，体外循环 224 分钟，主动脉阻断 137 分钟。术中探查见心肌极薄，室壁瘤区域形成心外膜夹层样改变，夹层内广泛血栓形成，采用 "保留部分外膜包裹缝合" 技术，既彻底切除病变室壁瘤组织及血栓，又通过分层全程缝合技术将左心室重塑为接近正常的几何形态。

左心室巨大室壁瘤

重塑左心室

LVAD 植入时，反复试探流入管位置，确保固定于相对正常的心肌区域，避免因心肌薄弱导致的泵血栓或脑血管事件；流出管选择主动脉右前方，距瓣环 4 公分处植入，保证血流动力学稳定。

缝合无插入式入血管

人工心植入

本次选用的无插入式入血管

室壁瘤缝合后心室腔较小，特选用无插入式血管型人工心脏，不深入心室，避免抽吸室间隔或心室壁，降低触碰心室壁引发心律失常，也可避免因心室空间狭小，引起楔形血栓的风险，同时保持左心室完整的球形结构，保持良好的血流涡旋。

（三）术后管理

循环监测与支持：术后转入 CCU 持续监测 LVAD 运行参数（转速、流量、功率），维持血流动力学稳定，术后第 2 天顺利脱离呼吸机辅助通气。
抗凝策略：采用 "华法林和阿司匹林" 抗凝方案，平衡血栓与出血风险。
并发症防控：给予广谱抗生素预防感染，密切监测肝肾功能及心肌酶学指标，及时调整血管活性药物剂量。

（四）治疗效果与随访

术后恢复过程顺利，无出血、感染、右心衰竭等并发症发生。术后3天心脏彩超提示 LVAD 流入管位置适宜，术后3周复查示左室舒末内径恢复至 53mm，主动脉瓣1：1开放，NT-proBNP显著下降至正常范围；术后10天患者已能自主活动，术后22天达到临床出院标准。

远期随访显示，患者心功能改善至 NYHA II 级，LVAD 运行良好，无血栓形成及抽吸事件，生活质量明显提升。

术后 10 天患者已能自主活动

术后1个月状态良好

学术拓展

一、心肌梗死后LVAD术后的时机选择？

心肌梗死后 LVAD 植入的时机直接影响手术风险及预后，需根据心肌梗死的病理生理阶段合理选择，具体分为以下两个时期：

（一）急性期（发病后 3 周内）

不建议常规进行 LVAD 植入。
原因：此阶段心肌梗死区域尚未完成修复，存在明显心肌水肿、炎症反应，部分患者可能伴随再灌注损伤；此时进行手术会加重心肌负担，增加术后出血、感染、LVAD 血栓等并发症风险，且心肌修复能力差，手术可能加重心肌负担，增加并发症风险。影响手术疗效。

（二）亚急性期（发病后 3-4 周）

推荐作为 LVAD 植入的窗口期。
适用人群：急性心肌梗死后出现严重心功能不全（EF≤25%）、心源性休克，且经优化药物治疗（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂）及短期机械循环支持（如 ECMO、IABP）后效果不佳的患者。
优势：此时心肌梗死区域炎症反应减轻，水肿消退，心肌组织相对稳定，手术风险显著降低；同时，尽早植入 LVAD 可避免心肌进一步重构，为心功能恢复或后续心脏移植争取时间。

（三）临床数据参考（Table 1：早发与晚发 LVAD 植入患者 demographics）：