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研究证实，相较于螺内酯，非奈利酮可使心血管终点、肾脏终点和全因住院的复合终点风险显著降低35%。

心脏-肾脏-代谢（CKM）综合征是近年来新提出的概念，将心血管疾病、慢性肾脏病和代谢紊乱视为一个相互关联的整体[1,2]。房颤作为CKM综合征第4期的心血管系统损害表现，患者往往面临更高的不良事件风险。非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可通过调控醛固酮相关非基因组效应，发挥抗炎、抗纤维化作用。对于房颤合并CKM患者而言，非奈利酮可能是优于螺内酯的选择[1]。

近期，天津医科大学第二医院刘彤教授团队依托“天津房颤专病数据库”，开展了一项基于真实世界人群的研究[1]，首次头对头比较了非奈利酮与螺内酯在房颤合并CKM患者中的预后改善效果，并已发表于European Heart Journal Open期刊。

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研究设计：匹配均衡，终点聚焦心肾预后

该研究数据源自“天津房颤项目”，纳入2023年1月—2024年9月首次处方MRA且用药前已确诊房颤的成年CKM综合征患者。初始共纳入8576例螺内酯使用者、144例非奈利酮使用者，其中66.9%存在代谢异常、47.1%合并心功能不全、32.2%合并肾功能不全，符合CKM综合征人群典型特征。经1:3匹配后，最终纳入非奈利酮组126例、螺内酯组302例，两组基线特征均衡。

主要结局是心血管终点、肾脏终点和全因住院的复合终点。心血管终点包括心力衰竭恶化事件（定义为因心衰住院或急诊就诊，并同时使用注射用利尿剂、硝酸酯类药物和正性肌力药物）和心血管死亡。肾脏终点包括：与基线相比，eGFR持续下降≥50%（持续至少4周）、eGFR持续降至<15 mL/（min·1.73 m²）、启动透析或肾移植。次要终点为复合结局的各单项事件。

非奈利酮显著降低复合不良结局风险，6个月早期获益更突出

该研究多因素Cox回归分析显示，非奈利酮组主要复合终点风险较螺内酯组降低35%（HR=0.64，95%CI：0.45-0.93，P<0.05），证实其在改善房颤合并CKM患者整体预后方面优于螺内酯。

Landmark时间分层分析进一步揭示，非奈利酮的获益集中于治疗前6个月：6个月内，非奈利酮组主要复合终点、心血管终点、全因住院风险均显著低于螺内酯组；而6个月后，两组上述结局风险无统计学差异（图1）。这一发现极具临床指导意义，提示临床医生在治疗房颤合并CKM患者时，早期选用非奈利酮，可更快实现心肾保护，减少不良结局发生，为用药时机的选择提供了参考。

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图1 非奈利酮组与螺内酯组的主要复合终点、心血管事件及全因住院改善情况比较

限制平均生存时间（RMST）分析为早期获益提供了量化证据：治疗6个月时，非奈利酮组主要复合终点、心血管终点、全因住院的无不良结局生存时间，较螺内酯组分别延长20.05天、10.34天、14.73天（表1）；RMST比值分别为1.15、1.07、1.11。尽管生存期延长的绝对值较短，但考虑到观察周期仅为180天，非奈利酮的相对疗效仍不容忽视。事实上，非奈利酮组180天的RMST延长了15%，且限制平均生存时间损失（RMTL）比值减少了42%，这进一步证实了非奈利酮的临床优势。未来大规模及长期前瞻性研究有望揭示更显著的疗效。

表1 两组180天主要复合终点、心血管事件及全因住院的RMST/RMTL比较

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肾脏终点方面，非奈利酮组肾脏不良事件发生率为3.2%（4/126），数值上低于螺内酯组的5.3%（16/302），虽因事件数较少未进行统计学分析，但仍呈现出肾脏保护的趋势。

大型“房颤专病数据库”托底，填补中国人群数据空白

本研究是全球首个头对头比较非奈利酮与螺内酯在房颤合并CKM患者中预后效果的真实世界研究。既往非奈利酮的真实世界证据多源于TriNetX等欧美数据库[3]，亚洲人群尤其是中国房颤患者的专属数据长期缺位。由于种族、生活方式及基础疾病谱的差异，欧美研究结论难以直接指导中国临床实践。

天津房颤项目作为国内规范建设的大型“房颤专病数据库”，为研究提供了坚实的数据基础，真实世界证据力度强，切实填补了中国人群及亚洲人群在该领域的证据空白，使临床决策有了可依循的“本土依据”。

非奈利酮结构全新突破，心肾保护全面升级

MRA是心肾疾病管理中的重要药物之一，螺内酯（甾体类MRA）与非奈利酮（新型非甾体类MRA）虽靶点相同，但在分子结构、受体选择性、作用机制、临床疗效、安全性及组织分布上均有差异。

分子结构方面：螺内酯由醛固酮改造而来，为扁平甾体骨架，对MR选择性较差[4]。

非奈利酮经高通量筛选获得，是二氢吡啶类萘啶衍生物，具有非甾体大块状结构，可与MR立体结合，结合位点更多，并能作用于MR特有的Ala-773和Ser-810残基，因而具备高亲和力、高选择性和强效拮抗三大特性[4,5]。

作用机制方面：螺内酯与MR蛋白结合不够稳定，难以完全阻断MR过度激活。

非奈利酮能够强效精准全面抑制MR，通过高选择性拮抗MR核转位及DNA结合活性，阻断肾脏、心脏和血管等组织MR介导的过度激活，抑制下游炎症和纤维化基因转录，从而发挥抗炎、抗纤维化作用[5]。

安全性方面：螺内酯对MR受体的选择性差，会同时作用于雄激素、孕激素等性激素受体[4]，这也是其不良反应高发的核心原因。

非奈利酮几乎不结合性激素受体，从结构层面规避了性激素相关不良反应。我国一项对比非奈利酮和螺内酯长期疗效与安全性的研究显示，非奈利酮组未发生任何性腺相关的不良反应；而在螺内酯组中，有27.3%的患者出现了显著的乳腺疼痛（P=0.021）[6]。

组织分布方面：螺内酯在肾脏中的分布约为心脏的6倍，非奈利酮则在心肾中呈1:1均衡分布，这一特点使其在实现心肾双重保护的同时，可降低高钾血症风险[4]。

总结

本研究作为中国本土首个针对房颤合并CKM的MRA头对头真实世界研究，尽管存在缺乏左心室射血分数和NT-proBNP等心功能指标、意向治疗分析无法评估用药依从性的影响，以及样本量较小、随访期较短等局限性，但这并不影响其临床价值。本研究不仅填补了领域空白，更为临床用药提供了精准指导——对于房颤合并CKM患者，早期选用非奈利酮，可更高效地降低不良结局风险，改善患者预后。

随着非奈利酮在中国临床应用的日益广泛，未来大规模、长期前瞻性研究将进一步验证其长期疗效，为中国房颤合并CKM患者带来更优质的治疗选择。

专家简介

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刘彤 教授

天津医科大学第二医院

  • 主任医师，教授，博士生导师

  • 天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长

  • 入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，享受政府特殊津贴

  • 主要从事心房颤动、肿瘤心脏病学、心力衰竭与心肌病的基础与临床研究

  • 中国中医药研究促进会中西医结合心脏疾病防治分会会长

  • 中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员

  • 中国老年保健医学研究会晕厥分会第二届委员会副主任委员

  • 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常务委员

  • 中国心律学会第11届委员会常务委员兼人工智能心血管病学组组长

    中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会基础学组委员

  • 天津市抗癌协会肿瘤心脏病学专委会主任委员

  • 国际心电学会（ISE）青年委员，FESC，FHRS, ISHNE-F

  • 第一/通讯作者在JACC，Circulation Research, Cardiovascular Research, ATVB等期刊表发表论文200余篇，H指数52，总引用次数11,685次

  • 主持国家级科研项目8项，主编及主译专著12部，获天津市科技进步奖5项

参考文献：

[1]Xu Tian,Tong Liu, et al. Finerenone vs Spironolactone to reduce adverse outcomes in patients with cardiac-kidney-metabolic syndrome complicated by atrial fibrillation: findings from the Tianjin Atrial Fibrillation Project, European Heart Journal Open, 2026

[2]Ndumele CE,et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635.

[3]God-dowell O, et al. Clinical outcomes among HFrEF patients on spironolactone vs. finerenone: a real-world propensity-matched analysis. Poster 1562-218. ACC.26, 2026.

[4]《中华内科杂志》编辑委员会,盐皮质激素受体拮抗剂临床应用共识专家组.盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）[J].中华内科杂志,2022,61(9):981-999.

[5]《非奈利酮临床应用多学科专家共识（2025版）》专家组. 非奈利酮临床应用多学科专家共识（2025版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(11): 919-928.

[6]Yang F, Lou Y, Zhang Z, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Finerenone versus Spironolactone in Patients with Primary Aldosteronism in China: A Real-world Multicenter Prospective Cohort Study. Abstract EP32. 28th European Congress of Endocrinology (ECE 2026).

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