基本案情
- 事发经过
【保单信息】2017年9月23日，陈丹（化名）的父母在某保险公司为其投保了一份《重大疾病保险》，保险金额10万元，保险期间为终身，投保时陈丹不足一岁。
[心脏瓣膜手术]属于保险约定的重大疾病理赔范围。
2020年4月21日，陈丹因心脏杂音1月、气促、易感冒、汗多住院，后被儿童医院诊断为[房间隔缺损、三尖瓣返流、肺动脉高压、鸡胸、低蛋白血症]。
因陈丹年龄幼小，不宜实施封堵、开胸手术，所以在2020年4月23日在体外循环下进行了房间隔缺损组织补片修补-三尖瓣成型-心包引流术（未开胸）。
陈丹与2020年5月2日出院，陈丹出院后，其父与2020年5月9日向保险公司申请保险赔付，但是保险公司以陈丹有先天性疾病为由拒接赔付保险金。
于是，陈丹父亲将保险公司诉至法院。
法院审理
- 被告保险公司辩称
1、被告保险公司拒赔原因为陈丹有先天性心脏病。房间隔缺损属于先天性疾病，属于保险合同约定的免责范畴。同时手术过程也不符合保险合同中对心脏瓣膜手术要求。
【条款1】责任免除：“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，属于保险合同的免责范围，本保险公司不承担保险金的赔付责任”。
【条款2】心脏瓣膜手术：为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”
2、被告保险公司与投保人签订保险合同时，已经尽到了明确说明的义务，原告明知故犯，带病投保，应当驳回原告诉求。
- 原告认为
1、投保单是9月22日签订，但是保险单、保险条款时20多天后才到，投保时并未看到保险条款、未告知房间隔缺损属于先天性疾病，投保人在投保单上书写仅是照抄而已。
2、普通人对保险专业术语并不清楚，被告保险公司未举证证明向投保人进行了免责条款的明确告知。
争议焦点：原告胡亮所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病
法院判决
- 裁判要点
1、《保险法》第十七条规定：订立保险合同时，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。也就是说，被告保险公司应针对该免责条款内容以书面或口头形式向原告进行明确说明。l
2、原告虽然在个人人身保险投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但原告书写的该内容，仅属于对投保单上原文内容的照抄，不足以证明被告已向投保人尽到免责条款内容的提示或明确说明义务。
3、免责条款中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”不属于法律、行政法规的禁止性规定情形，被告应进行明确说明，但被告未提交其他证据证明其向投保人送达了投保单及投保单所附的保险条款。“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”属于专业术语，现有证据尚不足以证明被告保险公司对以上内容的概念、内容及法律后果已向投保人尽到了常人能够理解的明确说明义务，因此，被告对该免责条款未尽明确说明义务，故该免责条款对原告不发生效力。
4、被告保险人所患疾病已经危及生命，未作开胸手术是因为年龄太小，无法手术，并非故意而为，所以陈丹所患疾病符合保险合同中对重大疾病的规定，被告保险公司应当进行赔付。
最终判决：被告保险公司赔付原告保险金10万元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询
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