肥胖的2型糖尿病患者，这个并发症你不得不防！|2型糖尿病|并发症|治疗|糖尿病

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糖胖病与认知功能障碍高度相关，是一直被我们忽视的并发症！

第七次人口普查显示，65岁以上人口占13.5%，说明我国已经进入老龄化社会，老年糖尿病患病率显著增加。而糖尿病最大的危害就是其并发症，既往研究中大家更多关注的是糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变和糖尿病四肢血管病变等等，但在大脑病变方面，人们普遍更多关注的是脑血管的病变，而鲜有研究关注糖尿病与认知功能障碍的关系。

在今年的北大糖尿病论坛上，来自南京鼓楼医院内分泌科主任毕艳教授就为大家带来了《糖胖病与认知功能障碍》专题报告。毕教授指出，糖尿病与认知功能障碍的关系迫切需要我们的关注。

了解认知功能障碍

认知功能障碍是由三大主要的临床症状构成，包括认知功能损害、社会生活功能减退、精神症状等等，其中我们最熟悉的是认知功能障碍，包括记忆力下降、语言障碍、视觉空间感知障碍等等，如果伴有社会生活功能的减退，病情就会出现进一步的恶化，出现老年痴呆。

而认知功能障碍的发展也分为三个阶段，即临床前期、轻度认知功能障碍、痴呆等等。临床前期的准确诊断较为困难，患者会出现一些主主观的感受，但往往要借助影像学检查或者早期的生物标志物才能识别，而当疾病进展到轻度认知功能障碍和痴呆的阶段就会更容易诊断，目前老年痴呆的有效治疗药物是比较少的，所以治疗痴呆的关键点还在于早期防控。

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糖尿病增加认知功能障碍的发生风险

一项纳入全球144项前瞻性队列研究（N=9,359,005）的Meta分析显示，糖尿病会增加认知障碍风险1.25-1.91倍，而将轻度认知功能障碍进展到痴呆的过程会增加1.53倍，由此看来，糖尿病和认知障碍的关系非常密切。

而本届论坛主题为“糖胖病”，旨在探讨高血糖与肥胖共存时的防治策略，而既往研究也早已揭示了肥胖会加速认知功能损伤。有研究指出，超重/肥胖的患者相比正常体重者会提前萎缩5-10年，且与正常体重的2型糖尿病（T2DM）患者相比，肥胖的T2DM患者也会更早地出现大脑皮层的萎缩和认知功能的减退。

除此之外，中国老年糖尿病人群的认知障碍患病率也会显著高于非糖尿病的老年人群。而毕教授在鼓楼医院住院T2DM患者中的调查也再次证实了其认知功能障碍患病率高的结果，且人群的分层分析提示50岁以上的T2DM患者认知功能障碍患病率显著增高，到达60岁会达到45%，与欧美国家的众多文献报道非常接近。而在众多认知功能障碍的表现中，随访结果提示T2DM患者最容易出现的是记忆力的受损。

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毕教授指出，不论是内分泌医护人员还是公众，对糖尿病认知功能障碍的并发症的认识都是比较匮乏的，相对于肾脏、眼部并发症等常见的并发症，爱尔兰公众对痴呆症和记忆问题的认知只有前两者的1/3，且对糖尿病认知障碍高危人群的指南筛查熟悉程度并不高，也未启用标准化的筛查工具。

因此，毕教授提到了指南中的建议：推荐≥65岁的糖尿病患者应在初次就诊时进行轻度认知障碍（MCI）或痴呆的早期筛查，并酌情每年进行一次。其中，患者出现一下自我护理活动能力的显著下降时，应考虑进行认知功能障碍的筛查：

①患者或家属出现对认知功能的担忧；

②一次或多次无法解释的跌倒；

③复发性低血糖病史；

④糖尿病患者自我管理困难（包括在自我给药方面的错误）

⑤抑郁、压力或两者兼有的症状。

毕教授也为大家介绍了糖尿病认知障碍风险评估和诊断的流程（如下图所示），以及临床上最常用的两个认知功能障碍的量表，即蒙特利尔认知评估量表（MOCA）和简易精神状态检查量表（MMSE）。

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认知功能障碍的病因诊断

除了可以利用上述量表进行早期的评估以外，认知功能障碍的病因诊断也十分重要。毕教授指出，脑脊液检查是诊断认知功能障碍的常用方法。在阿尔兹海默症AD等神经退行性疾病患者脑内有两类典型的病理标记物会在脑脊液中表达，即Aβ42和tau蛋白（T-tau、P-tau181）。对于诊断不确定且发病年龄较早（＜65岁）的痴呆患者和语言、视觉空间、执行障碍或行为特征占优势的痴呆患者，可用于排除AD。

除此之外，血浆P-tau181和P-tau217水平在AD的早期临床前阶段升高，有望成为AD脑病理的早期生物标志物，但证据尚不充分，不推荐临床常规检查。

影像学检查也是认知功能障碍诊断和鉴别诊断的常规检查，糖尿病引起的痴呆主要分为两种类型：糖尿病引起的痴呆主要分为两种类型，即神经退行性病变和认知功能损害（如图所示）。目前国内应用较多的脑功能影像学技术主要是MRI，其中fMRI尤为重要，能通过氧合/非氧合的状态来间接反映大脑活动状况。

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以上的诊断指标大多应用于疾病进展比较明显的阶段，但且对于糖尿病患者而言，认知障碍的风险指标还没有特别明确，再加上痴呆一旦发生，就缺少有效的治疗手段，早诊早治有助于降低疾病危害，所以发掘糖尿病认知障碍高危人群的新风险指标十分关键。

梅奥诊所一项前瞻性老龄临床研究纳入了1630名认知功能正常的受试者在基线时以及每15个月进行评价，平均随访3.5年，结果提示嗅觉功能受损与以遗忘型轻度认知功能障碍（aMCI）以及从aMCI进展为AD的过程相关，是认知障碍早期风险的重要指标。

图6

毕教授课题组也发现糖尿病患者即使在认知功能正常的阶段，其对嗅觉的辨别能力也是明显受损的，且肥胖的T2DM患者嗅觉脑区的功能障碍更明显。基于这样的发现，毕教授课题组就建立了通过嗅觉损伤来早期预测糖尿病认知障碍风险的技术。同时，毕教授还为大家介绍了WHO对于认知功能障碍的防控策略。

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但同时，毕教授也指出，在强化降糖和降糖药物是否获益方面，有一项临床研究显示，强化控糖并不能改善糖尿病的认知功能下降。而目前临床上有多种降糖药物，不同降糖药在糖尿病认知障碍治疗方面的作用和差异多为回顾性队列研究，且结果不一致，国内外指南未能给出明确的推荐治疗建议。

但值得一提的是，亦有研究指出二甲双胍在延缓总体认知功能和执行功能下降速度方面有明显获益；度拉糖肽能在一定程度上降低认知减退风险；GLP-1RA改善T2DM患者记忆功能和海马脑区的激活。总体而言，毕教授指出，目前多为回顾性的队列分析和安慰剂对照的前瞻性研究，且结论不一致，缺乏头对头比较的前瞻性研究结果。

最后，毕教授总结道，糖胖病确实会引起T2DM患者认知功能的障碍，因此老年T2DM患者应每年评估认知功能，重视老年T2DM患者认知功能的筛查与诊断，其中，嗅觉受损将成为糖尿病认知障碍发生的新风险预警指标，且部分降糖药具有保护脑功能和改善认知功能的获益。

*注：文中图片均来源于2022北大糖尿病论坛毕艳教授演讲课件。

专家简介

毕艳教授

博士生（硕士生）导师：南京大学，南京医科大学，南京中医药大学，江苏大学，徐州医科大学
主要研究方向：糖尿病和肥胖的临床与基础研究
行政职务：科技处处长、内分泌科行政主任
社会兼职：中华医学会糖尿病学分会委员，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组副组长，江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员，江苏省医师协会糖尿病专业委员会副主任委员