知其恐怖、晓其处理---带你重新回顾恶性高热|全身麻醉|血浆|血症|酸中毒|高热

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病例汇报

注：本病例取材自吉林大学第一医院

患儿男，1月19天，身高52cm，体重4.9kg；因喉中痰鸣1月余，加重伴呼吸困难7天入小儿呼吸科。

既往史及出生史：试管婴儿，36周早产，出生体重 2.69kg，出生后于当地医院确诊为“先天性喉骨软化”，口服维生素D400单位/日，否认手术外伤史及家族遗传病史。

入院查体：四肢肌张力增高，肌力可，病理反射未引出。

化验及辅助检查：

血常规：白细胞15.76×109/L，中性粒细胞百分比27％，淋巴细胞百分比61％，CKMB48.8U/L；
胸部CT：双肺上叶炎症，不除外双肺下叶散在炎变；
心脏彩超：卵圆孔未闭；

临床诊断：先天性喉软化、肺炎、急性心肌损伤、卵圆孔未闭。

麻醉计划：

拟全身麻醉下行激光会厌成形术；

术前考虑手术短小，麻醉时减少对声门和气管的刺激，旨在患儿快速苏醒恢复正常反射，制定麻醉方案为保留患儿自主呼吸，吸入七氟醚诱导及维持，右美托咪定辅助镇静。

麻醉过程：

08:30入室，吸入6％七氟醚及6L/min氧气，3min 后开放上肢外周静脉，改3％七氟醚吸入维持麻醉；

生命体征监测，无创血压 85/40mmHg，心率 130次/分，SpO2 99％，考虑手术短小没有进行有创动静脉穿刺置管及体温监测；

3％七氟醚复合3L/min氧气吸入同时，负荷剂量右美托咪定5μg 10min泵入，后改为0.5μg/kg/h持续泵入维持麻醉，戊乙奎醚0.1mg、氢化泼尼松1mg静注；

8:50手术开始，麻醉效果满意，患儿没有体动及不良反应发生。术中维持 NIBP 波动于85/40mmHg与75/35mmHg 之间，HR 130-160次/分，SpO2 96-99％。

9:10手术顺利结束，停止全部麻醉药。10min后患儿清醒，轻微哭闹，NIBP 90/50mmHg，HR 140次/分，SpO2 99％。观察10min，生命体征平稳，呼吸道没有分泌物，于9:30出手术室返回小儿呼吸科病房。

术后高热

术后约1h，患儿在病房出现高热，体温39.8℃。给予退热栓、地塞米松、口服退热药，呋塞米利尿，水合氯醛、鲁米钠镇静。患儿未见好转，体温升至40.2℃，心率200-220次/分，血氧饱和度95％，呼吸急促，精神状态欠佳，伴有四肢强直。

即时化验检查：心肌损伤标志物：肌红蛋白 192.9ng/mL，肌钙蛋白I 0.179 ng/mL，CKMB 19.70ng/mL；BNP 835pg/mL；
血气分析：PH 7.22，PO2 53mmHg，PCO2 45mmHg，K＋ 6.2mmol/L，Ca2＋ 1.12mmol/L，Lac 4.0mmol/L，Glu 7.7mmol/L；

高度警惕恶性高热可能，立即转入本院小儿ICU科治疗；

10:40体温40.5 ℃，血压72/30mmHg，心率206次/分，呼吸60次/分。一般状态及反应欠佳，皮肤黏膜略苍白，口周无发绀，囟门平坦。三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。脐部有2cm×2cm膨出包块，可回纳。四肢肌张力增高，伴抖动，神经系统无阳性体征。

补充临床诊断：恶性高热、脐疝。

治疗：丹曲林钠、血液净化、呼吸支持、对症治疗。

10:50小儿ICU立即行气管插管机械通气，桡动脉、右侧股静脉穿刺置管，全身酒精擦浴、冰帽、冰敷物理降温，静点碳酸氢钠纠正酸中毒、降血钾及碱化尿液，呋塞米利尿。

11:00通过中心静脉注射丹曲林钠12mg，体温逐渐开始下降38.6 ℃，血压开始回升83/42mmHg，心率下降至172次/分。

复查血气：PH 7.32，PO2 55mmHg，PCO2 35mmHg，K＋ 5.2mmol/L，Ca2＋ 1.10mmol/L，Lac 4.3mmol/L，Glu 9.0mmol/L。

11:30丹曲林钠2mg中心静脉持续泵入，患儿生命体征明显改善。马上准备为患儿行血液净化治疗，并且随后几天持续性血液净化治疗，各项指标逐渐恢复正常。

术后第3日，患儿呼吸指标明显改善尝试脱机。吸氧观察30min 后，自主呼吸平稳，SpO2 100％，拔出气管导管，改为面罩无创持续正压通气。

术后第7日，患儿病情平稳，乳酸正常，体温正常，肌张力正常，拔除股静脉插管后转入小儿呼吸科普通病房。

术后第12日，复查纤维支气管镜检查，提示：会厌成形术后，会厌运动良好，无明显瘢痕，随后出院。

术后19日患儿及父母于北京行基因检测分析，但未发现疾病相关性较高变异。

恶性高热

恶性高热（MH）是一种罕见可家族遗传的肌肉病，大量文献证实其诱发主要与吸入麻醉药和去极化肌松剂相关，临床表现为骨骼肌代谢异常增高，产生致死性高体温和重症酸中毒，死亡率在 80％-90％。

诱发因素

全麻药物：吸入麻醉药：乙醚、氟烷、安氟烷、异氟烷、地氟烷和七氟烷。
去极化肌松药：琥珀胆碱。
其他：氯胺酮、利多卡因和氟哌啶醇。

分型

1.爆发型：多以高碳酸血症为首发症状，特点是在通气量正常或者高于正常的情况下呼气末CO2分压仍然持续升高，核心体温急剧升高（可能是早期，也可能是晚期体征，最高可达40℃以上），可同时合并呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬。

如治疗措施不及时，多数患者在数小时内死于严重酸中毒、高钾血症、顽固性心律失常和循环衰竭。在发病24~36h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包括以下症状体征中的3种：心脏相关症状、酸中毒、高碳酸血症、体温升高和肌肉强直。

2.咬肌痉挛型：使用琥珀酰胆碱后患者出现咬肌僵硬，可能是MH的早期症状。

3.延迟发作型：不常见，可能在全身麻醉结束后才出现，通常在术后1h之内开始。

4.单纯横纹肌溶解型：一般术后24h内出现，横纹肌溶解的严重程度不能由合并疾病和手术因素来解释。

临床表现

MH典型的临床表现为“一紧两高”，即肌肉强直、体温升高和呼吸末二氧化碳(PetCO2)升高。

肌肉紧张可表现为咬肌或全身肌肉紧张，可呈现典型的“铁板样”骨骼肌痉挛；
体温可在短时间内快速上升至42℃以上，PetC02可达100mmHg以上；
循环系统早期可表现为心率增快、心律失常、血压升高、发绀等，晚期可表现为循环崩溃和心搏骤停；
辅助检查可发现高血K+、酸中毒、肌红蛋白、肌酸激酶、心肌酶谱等明显改变，早期即可出现DIC倾向；

诊断

1.临床表现；

2.Clini—cal高热评分(clinical grading scale，CGS)

3.咖啡因一氟烷收缩试验

目前，咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验仍为MH的标准诊断方法。该试验一般在年龄超过8岁、体重20kg以上患者中实施。

具体操作程序：取患者股四头肌或其他长肌近肌腱部位的肌纤维2~3cm,固定于37 ℃恒温Krebs液内并持续通入含5%CO2的氧气，连接张力传感器和电刺激仪，给予一定电刺激,测定不同浓度氟烷和（或）咖啡因作用下肌肉张力的改变。根据欧洲MH研究组和北美MH研究组不同的试验条件和相应结果做出诊断。

欧洲MH诊断标准要求氟烷及咖啡因试验均为阳性才诊断为MH易感者，均为阴性时诊断为非MH易感者；如果仅咖啡因试验阳性则诊断为咖啡因型可疑MH；如果仅氟烷试验阳性则诊断为氟烷型可疑MH。
北美MH诊断标准则强调氟烷及咖啡因试验中任一试验阳性就诊断为MH易感者，均阴性才诊断为非MH易感者。

咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验需要新鲜骨骼肌进行测试，当MH发生时立即实施本试验相对困难。因此，该试验多用于易感者的筛査和确诊。

4.基因诊断

人类MH基因学改变较复杂，在基因突变分析时可能出现假阴性结果，因此目前尚不能直接通过基因检测的方法确诊MH。

但可对确诊或MH疑似患者进行基因突变热点区的检测，同时检测其直系亲属，如携带与患者相同的突变即可诊断为MH易感者；如未发现与患者相同的突变也不能排除MH易感者的诊断，尚需要氟烷-咖啡因骨骼肌体外收缩试验明确诊断。恶性高热的关键基因RYRl存在众多突变位点，有50％～70％的临床相关性。

恶性高热的预防与急救

预防

对于MH易感者，关键是预防为主，避免MH发作，应做到以下几点：

1. 麻醉前仔细询问家族史，对全身麻醉患者, 特别是计划使用挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱者，应详细询问是否有可疑MH麻醉史及家族史。应高度关注有麻醉中和麻醉后出现不明原因死亡家族史的患者。

2. 评估患者对MH的易感性，有异常高代谢类麻醉不良反应病史的患者、与MH患者有血缘关系的亲属和患有先天性骨骼肌肉疾病的患者，是术中发生MH的高危人群。如果术前有不明原因的乳酸脱氢酶（LDH）或CK显著升高，也应提高警惕。

3. 避免使用诱发MH的麻醉药物：一般情况下，局部麻醉药物均可安全使用。如果必须实施全身麻醉，应避免使用禁用药物。

4. 备用和/或快速采购注射用丹曲林钠：鉴于MH罕见，发病快、病情进展迅速，病死率高等特点，建议：凡有挥发性吸入麻醉业务的医院应将注射用丹曲林钠纳入麻醉科抢救药品目录；有临床需求的医院采购备用（1人份，即24-36瓶），按国家相关药品管理规定严格管理；在医院现有 “临时购药”的基础上，建立注射用丹曲林钠“临时紧急购药机制”以有效应对因各种原因“未备用”及 “储备药物不足”等情况。上述抢救预案及流程应经本院医政管理部门审批备案。

5. 全身麻醉常规监测呼气末CO2分压、体温、ECG、BP和SpO2。

6. 应具备快速进行血气、电解质、肌红蛋白、心肌酶谱等检测仪器的综合服务能力。

7. 麻醉面罩和呼吸回路：如有条件，麻醉科应常规配备一台未使用过挥发性吸入麻醉药的麻醉机或呼吸机。

8. 成立以麻醉科为核心的多学科抢救小组对医务人员进行全员培训，随时准备应对和治疗MH。

9. 如果观察到任何MH反应的显著征象，在MH征象最终消失后的12-24h应密切观察患者病情变化。

10. 建议MH患者及家属进行实验室筛查及基因检测。

11. 随访：应特别提醒MH患者及其有血缘关系的所有亲属，如今后接受麻醉，须主动告知麻醉科医师MH家族史。

治疗

用药

目前治疗MH的针对性药物是丹曲林钠，其机制是通过抑制骨骼肌肌浆网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用,使骨骼肌松弛。因此，丹曲林钠应尽早使用，尽量争取在骨骼肌发生溶解损害之前使用。丹曲林钠不影响神经肌肉接头功能,该药在体内通过肝微粒体酶降解,代谢物经尿和胆汁排出，另有部分以原形从尿中排出。不良反应包括肌无力、高血钾、消化道紊乱及血栓性静脉炎等。

丹曲林钠只是抢救MH的措施之一，无论是否应用丹曲林钠，均应根据患者具体情况及所在医疗机构的条件，积极进行物理降温，纠正内环境紊乱，保护重要器官功能等对症处理措施。

即刻抢救措施

如出现MH的典型临床表现，应立即求助、终止使用吸入麻醉药并停止应用琥珀酰胆碱等，尽快经大孔径静脉血管通路注射丹曲林钠。国产注射用丹曲林钠说明书推荐首次剂量为1mg/kg，每次追加1mg/kg，直至症状消失或达到最大耐受剂量7mg/kg。

注意更换钠石灰和呼吸管路, 并用高流量氧进行过度通气，以洗脱挥发性麻醉药物并降低呼气末CO2分压，有条件者可更换1台未使用过挥发性吸入麻醉药的麻醉机；
呼吸环路吸入和呼出两侧加用活性炭过滤器（至少每1h更换）；
通知外科医师尽快结束手术，如不能短时间内结束手术，应更换为使用不诱发MH的药物维持麻醉；

对症处理

核心体温＞39℃时立即开始降温（包括戴冰帽及酒精擦浴、静脉输注冷生理盐水、胃管和尿管内冷生理盐水灌洗、体腔内冰盐水灌洗、甚至体外循环降温等措施）；
核心体温降到38℃时停止降温, 防止体温过低；
纠正酸中毒（pH值＜7.2时静脉输注碳酸氢钠）纠正电解质紊乱，主要治疗高钾血症（过度通气、碳酸氢钠、葡萄糖、胰岛素和钙剂等，难以纠正时及早考虑血液净化治疗）并监测血糖；
纠正心律失常（纠正酸中毒和高钾血症后通常有效）；
适当应用血管活性药物等，以稳定血流动力学；
持续监测呼气末CO2分压、分钟通气量、电解质、血气、CK、核心体温、尿量和颜色、凝血功能等，监测尿量，如果CK和（或）钾离子短时间迅速升高或者尿量降至0.5ml/kg/h以下，应用利尿药物以维持尿量＞1ml/kg/h，并用碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白尿导致肾功能衰竭。
MH患者尤其是发现较晚的患者，表现为核心体温已经严重升高，横纹肌已经发生溶解，这类患者可能需使用小剂量肝素预防DIC发生，但需要进一步的临床证据支持。

其他处理措施

除以上处理，如条件允许, 通过相关专科评估积极进行血液净化治疗，主要考虑治疗酸碱失衡和电解质紊乱、肌红蛋白尿、高体温等问题。

血液净化治疗包括肾脏替代治疗、血液灌流及血浆置换等。
①连续肾脏替代治疗（CRRT）有利于维持内环境稳定，防治肾功能衰竭。
②血液灌流是将患者血液引到体外，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化疗法。
③血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的方法，将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子。
MH发病早期，尚无肌红蛋白尿表现时，如果出现难以纠正的高钾血症和酸中毒时，可以选择血液透析或血液透析滤过，针对性地清除酸性代谢产物和钾离子，对维持内环境稳定起到积极作用。
随着MH病程的发展，肌细胞损害加重，肌红蛋白入血可能造成急性肾功能衰竭。应监测血肌红蛋白变化情况和尿量，必要时选择血液滤过联合血浆置换，重点清除肌红蛋白等较大分子物质，以防止肾小管肌红蛋白管型的形成。血浆置换清除肌红蛋白不可避免地损失凝血因子和蛋白质等物质，应动态监测凝血功能，及时补充凝血因子和蛋白质等。
与传统的冰敷、灌洗、擦拭等方法相比，CRRT降温效果更为确切，同时具备核心体温易于监测、温度可控性强的特点。相较于体外循环，持续血液滤过损伤更小，实施也更方便。
MH患者抢救过程中的血液净化措施，可请相关专科医师会诊，协助选择具体的血液净化方式、滤过膜孔径大小、抗凝方式（根据出血倾向，选择肝素、低分子肝素、枸橼酸钠或不进行抗凝）等。

恢复期的监测及处理

加强监测和治疗以确保患者安全度过围术期。25%的MH患者可能在发病24-48h内复发，应加强监测及时处理，体征消失后持续监测24h。
如出现无寒颤时肌肉僵硬逐渐加重、异常高碳酸血症伴呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒不能用其它原因解释时、核心体温异常升高等则提示MH复发，应继续静脉输注丹曲林钠1mg/kg，间隔4~6h重复输注或以 0.25mg/kg/h 速率静脉输注至少24h，直至病情得到控制。
丹曲林钠停药指征：
符合下列所有条件者可考虑停用丹曲林钠或增加给药间隔时间至8~12h：代谢状况稳定24h；核心体温低于38℃；CK持续降低；无肌红蛋白尿；无肌肉僵硬。
有条件者，可做“骨骼肌收缩试验”以明确诊断，并对患者及其直系亲属进行基因检测，筛选MH易感者并建立档案。应特别强调告知MH患者及其有血缘关系亲属，如果接受麻醉，须在麻醉前告知接诊医生MH相关病史或家族史，以便麻醉医生做好相应预案，有效防治MH。

编辑：王龙江审核：申磊

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