病例分享丨一例肺部手术低氧血症患者的麻醉思考|呼吸道|手术|插管|血症|通气

病例介绍

患者：女性，71岁，主诉“咯血伴右侧胸痛3月”。

现病史：3月前无明显诱因出现咯血，十余口/日，右侧胸痛，间断发作，偶有胸闷及剑突下不适，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性憋醒。查胸部CT示：右肺中叶炎症伴肺不张，局限性肺气肿。入院后于全麻下行纤支镜检查，可见右中叶内侧段有活动性出血点，予以灌洗止血，术毕安返病房。

既往史：高血压10年，最高可达180/100mmhg，服用厄贝沙坦片1#qd。否认心脏病史，否认传染病史、否认食物药物过敏史。发病以来患者神清，精神可，饮食睡眠正常，二便规律，体重无明显下降。

体格检查：患者身高152cm，体重55kg，体温36.8℃，脉率70次/分，血压160/87 mmHg。神清，精神可，气管居中，双侧胸廓无畸形，右肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿性啰音；心律齐，未及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

实验室和影像学检查：

1.化验结果：白细胞13.6*109/L，Hb94g/L，氧分压77mmHg，余各项检查未见明显异常。

2.心电图：窦性心律，T波改变。

3.心脏彩超：左房增大，主动脉瓣少量反流，主动脉瓣增厚，局部钙化，升主动脉增宽，二尖瓣少量反流，二尖瓣后叶瓣环钙化，三尖瓣少量反流。室间隔基底段增厚。左室功能及DTI测定：左室舒张能力减低。EF64%。

目前诊断：

1.右肺中叶阴影肺癌？

2.高血压病3级（极高危）

3.咯血

麻醉过程

入室后予心电监护、动脉压157/86mmHg，心率70次/min，Sp02 93%。

麻醉手术过程：

14:40 舒芬太尼20ug+咪达唑仑1mg+罗库溴铵50mg+依托咪酯10mg诱导，可视喉镜下双腔支气管内插管左32#，纤支镜定位。氧流量=2L/min；氧浓度100%，潮气量400mL，频率12次/分，Sp02 99%，平均气道压约为16cmH2O。

14:50 改左侧卧位，纤支镜下定位。

14:55 改单肺通气，氧流量=2L/min；氧浓度70%，潮气量300mL，频率14次/分，Sp02 99%，PEEP5。

15:00 手术开始。

15:10 Sp02下降至93%，血压下降至91/60mmHg，心率68次/min，呼末正常，调整氧浓度至100%，并吸痰，请示主麻老师，确认双腔管位置无异常，使用吸氧装置吹术侧肺（右侧），氧流量为5L/min，泵注去氧肾上腺素间断推注，维持血压110/70mmHg水平。

15:15 Sp02持续下降至82%，和外科医生沟通后，暂停手术改双肺通气，Sp02迅速上升至99%，继续手术，观察再次单肺通气氧饱和患者度仍不能维持，遂与外科医生商议后改为双肺通气与单肺通气交替进行。

18:30 手术结束，更换单腔气管导管后，送至ICU观察治疗。动脉压110/70mmHg，心率64次/min，Sp02 98%。

术中输注晶体液2000mL，红细胞悬液800mL，血浆400mL，出血300mL，尿量1000mL。

术后：胸部CT示：右侧渗出性改变、部分实变；右侧液气胸。左肺透亮度欠均；左侧胸腔少量积液。

处理方案和基本原则

①

术前评估

单肺切除，肺功能的最低要求为:

FEV1>2L，FEV1/FVC>50%；

MVV>80L/min或>50%预计值；

RV/TLC<50%，预计术后 FEV1>0.8L；

患者年龄较高、肺癌可能、咯血、肺部感染可能、心脏退行性病变，入室氧饱和度处于90-94%之间。因此术前需要患者锻炼正确的呼吸方式，并在术前积极治疗呼吸道感染。

②

诱导前的准备

此患者入室后血氧饱和度较低，诱导前需要充分面罩吸氧，提高氧储备，防止在插管期间氧饱和度的迅速下降，导致患者缺氧的发生。慎重使用镇静药物，避免因呼吸道梗阻和呼吸抑制进一步加重患者氧饱和度下降的可能。

③

麻醉诱导方案

此患者不存在上呼吸道梗阻或声门暴露困难的问题，常规采用快速静脉序贯诱导的方法，在插管前充分吸氧，且插管期间维持循环稳定。

④

单肺通气期间麻醉管理

原则是在保护性肺通气策略下，尽可能维持正常的血氧饱和度。在该患者OLV期间无法维持血氧饱和度的情况下，首先确认导管位置正确保证通气，其次为尽量减少V/Q比例失调，对通气侧行5cmH2O的PEEP，采用静脉麻醉维持，扩张通气侧血管以改善V/Q比值，因无CPAP及高频通气设备，在上述措施均无效的情况下，采用间断双肺通气与单肺通气。

⑤

麻醉苏醒期的注意事项

患者为老年女性，且存在术前氧饱和度偏低，术中发生低氧血症的情况。药物代谢时间长，肌力恢复慢，苏醒期自主呼吸极可能出现低氧血症。因此，应充分拮抗神经肌肉阻滞药物，并清理呼吸道，待患者自主呼吸恢复，脱机后氧饱和度至少能够维持术前水平，给予鼻氧面罩吸氧支持能够改善氧合，尽量待患者完全清醒后再予以拔管。

要点讨论

单肺通气（OLV）期间低氧血症的发生机制是什么？

通气血流比（V/Q）失调：
仰卧位时，开胸侧萎陷的肺无通气，而肺血流未相应减少，V/Q＜0.8。单侧萎陷肺的血流未经过氧合而进入循环，PaO2下降。非通气侧肺内分流量可达40%-50%，在单肺通气20-30min内下降最严重。
随后因缺氧而产生缺氧性肺血管收缩（HPV），使非通气侧血流减掺少，静脉血杂缓解，非通气侧肺内血流减至20-25%。但反应性HPV反应缓慢，需要历时1h以上，且吸入麻醉药和扩血管药物均有抑制HPV的反应。
侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺。但剖胸后，下肺受纵膈与心脏重力所压，加上横隔抬高，下肺顺应性比上肺差，形成通气不足，血流偏多，V/Q＜0.8，导致PaO2下降。因此在单肺通气时，必须给予充足的通气量，以改善V/Q异常之比。
心排血量减少：
开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，手术操作压迫，低血容量、心律失常等因素使心排量减少。

单肺通气期间纠正低氧血症的方法？

首先排除供氧不足（低吸入氧浓度）或通气障碍（导管位置不当、分泌物、支气管痉挛）等因素。
非通气侧行CPAP，但在胸腔镜手术时不推荐使用。在CPAP前应将萎陷肺膨胀，5cmH2O的CPAP较适宜，如达到或超过10cmH2O则可能影响手术操作。必要时可采用非通气侧肺高频喷射通气。
单肺通气过程中，通气侧肺进行间断手控膨肺并保证膨肺时气道压需达到30cmH2O。但慎用于肺大疱患者。
如果需要，在不影响手术操作的前提下，对手术侧肺行间断手控通气。
如果需要，可临时阻断非通气侧肺动脉。若为全肺切除术，应尽早结扎非通气侧肺动脉。
当上述方法均无效时，则停止单肺通气，改用双肺通气，待情况改善后，再实施单肺通气。

麻醉复苏期处理措施？

保持气道通畅，调整V/Q比值，待呼吸运动充分恢复、循环稳定，确认无呼吸道梗阻情况下拔管。拔管后继续面罩吸氧、鼓励咳嗽，观察四肢运动与末梢循环、进行镇痛评分，必要时调整用药。待患者完全清醒、定向力恢复，呼吸循环功能稳定后转运回病房，转运途中也需密切关注患者生命体征。

编辑：李闯

审核：申磊

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