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面对新形势、新政策，自身免疫病的诊疗将会出现哪些变化？

国家优化疫情防控的“新十条”措施公布，迅速引发了舆论的广泛关注和热议。与过去三年严防严控的标准对比，现下我国疫情防控正在实行有序的、实质性的放开。但新冠疫情并未结束，防控形式发生重大转变，“缓冲期”或“阵痛期”不可避免，医疗资源相对紧张、院感风险的增加……这些现象在新冠病毒大规模流行高峰中都可见一斑。面对防疫新常态，自身免疫病患者作为疫情感染高危人群以及防控重点保护对象，其诊疗将迎来哪些变化，我们如何处理好这类患者的疾病管理和疫情防控之间的关系呢？

《柳叶刀-风湿病学》发表研究报告：新冠疫情如何影响自身免疫疾病的诊疗？

相对于我国在前两年一直采取的“严防严控”策略，许多国家在较早阶段选择了“与病毒共存”（群体免疫）或“压平曲线”等较为宽松的防疫策略，通过宣传民众保持社交距离、正确佩戴防护装备（如口罩）以及提高疫苗接种率等方法，尽可能使病毒保持较慢的传播速度，延缓疫情的蔓延[1]。在这期间，不少国家就疫情防控政策放开后临床医疗的变化进行了观察和研究，其积累的有关数据和经验或能为我们所借鉴。

2022年，国际权威期刊《柳叶刀-风湿病学》发表了两篇重要研究报告，分别就炎性关节炎诊疗在新冠大流行期间的变化，以及不同疾病表型的类风湿关节炎（RA）患者感染新冠后的重症化风险进行了探索，其研究结果为当前疫情防控新形势下，我们提出更合理的应对自身免疫病诊疗变化的措施提供了重要参考信息。

临床诊疗受到疫情影响产生变化：

炎性关节炎诊断率下降，医师开具用药处方时有更多考量

一项基于OpenSAFELY数据平台（由英国国家医疗服务体系批准建立，旨在新冠大流行期间为国家层面的紧急研究分析和政策制定提供数据）的研究报告，比较分析了2019年4月1日-2022年3月31日期间（包括新冠疫情发生前及新冠疫情流行期间）炎性关节炎患者临床诊断率和疾病管理的变化，以阐述新冠疫情对炎性关节炎临床诊疗的影响[2]。

报告显示，在新冠大流行期间，随着新冠感染病例的增加，新诊断的炎性关节炎患者数相较于疫情前明显减少，在2020年4月至2021年4月期间，新诊断的炎性关节炎患者数量较前一年下降20.3%（5.1例每万人 vs. 6.4例每万人）；随着感染病例的减少，诊断率又恢复至接近新冠大流行前的水平（图1）。在大流行期间，炎性关节炎患者首次风湿病评估的中位时间[18天，四分位距（IQR）8-35]较疫情前（21天，IQR 9-41）有所缩短。值得注意的是，直到研究结束，未观察到诊断率反弹至高于新冠大流行之前的水平。这一结果提示我们，炎性关节炎诊断率的下降可能系患者担心就医增加感染风险，或医疗服务因疫情暂停，无法满足炎性关节炎诊治需求而推迟就医的结果。需警惕的是，这可能会导致下一阶段就诊的炎性关节炎患者数激增，增加医疗卫生保健系统的负担。

图1：研究期间每个月数据平台记录的各类型炎性关节炎的诊断率

另外，研究还发现，在疫情发生前后，应用改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗的患者比例整体无明显变化。但在炎性关节炎患者的处方中，传统合成DMARDs（csDMARDs）如甲氨蝶呤（MTX）和来氟米特（LEF）的开具减少，而羟氯喹（HCQ）和柳氮磺吡啶（SASP）增多。研究者分析，这可能反映了临床医生在开具处方时对治疗药物的免疫抑制作用可能增加潜在感染风险的担忧。相较于强免疫抑制剂，免疫抑制作用温和、常规监测需求频率较低的的药物在疫情期间可能会更有益于患者。

关注自身免疫病患者新冠感染后的重症风险：合并间质性肺病，是RA患者感染后预后不良的危险因素！

疫情防控放开后，感染人群势必进一步扩大，除了上述研究中提及的临床诊疗可能的变化，不少医患还对患者感染新冠后的重症风险表示担忧。RA是一种常见的慢性自身免疫病，有研究显示，与非RA患者相比，RA患者可能具有较高的发展为重症或死亡风险[3]。然而，不同疾病表型及治疗方法下，RA患者感染后的重症风险有着较大差异，为了在疫情期间更好地实现RA患者的临床管理，有必要明确RA不同疾病表型在感染新冠后的预后差异，并规避潜在风险因素。

有研究者在美国多中心开展了回顾性队列研究，纳入2020年3月1日至2021年6月6日期间合并新冠感染的RA患者，根据受试者是否合并间质性肺病（ILD）、自身抗体的状态以及骨侵蚀的情况进行分层，对其确诊阳性后90天内发生的严重后果进行随访，并与未患有RA的感染人群（匹配对比组）进行对比[4]。

研究发现，各表型亚组的RA患者感染新冠后发展为重症（住院或死亡）的风险均有增加，特别是合并ILD的RA患者（图2）。与匹配对比组相比，合并ILD的RA患者在感染新冠肺炎后重症风险比（HR）为2.50（95%CI：1.66-3.77），表明RA-ILD或其相关治疗（如利妥昔单抗或霉酚酸酯）可能是RA患者感染后预后不良的重要因素。这一结果对新冠大流行期间RA患者的临床管理具有重要意义，提示在特殊时期应做好RA患者合并症（尤其是ILD）的管理，在药物选择时需作充分细致考量。

图2：与匹配对比组患者相比，不同亚组RA患者感染新冠后的重症风险比

在新的防疫政策下，如何优化自身免疫病患者的临床管理？

从柳叶刀子刊发表的国外数据来看，放宽疫情防控势必会给现行医疗系统带来一定的影响，伴有基础疾病、慢性病或免疫功能低下的高危人群在疫情冲击下可能面临更大的风险，这需要引起我们的重视，并就可能发生的问题准备好应对措施。

1.加强疫苗接种：接种新冠疫苗仍是目前防控疫情最经济和最有效的手段，在降低重症和死亡率方面效果显著[5]，但不少自身免疫病患者对自身接种疫苗的安全性和有效性有所顾虑。

对于疫苗的安全性，一项旨在调查中国自身免疫炎性风湿病（AIIRD）患者接种新冠疫苗后不良事件的研究显示，大多数（85.5%）AIIRD患者在接种灭活疫苗后病情稳定，尽管相对于健康对照组，AIIRD患者可能有更高的皮疹、关节痛和失眠发生率，但总体来说，AIIRD患者接种灭活疫苗安全性良好[6]。

针对疫苗的有效性，一项观察性病例对照研究对新冠灭活疫苗在AllRD患者中的免疫原性进行了分析[7]。研究显示，相较于一般人群，AIIRD患者接种灭活新冠疫苗后的免疫原性略有减弱，但两组并无显著差异，表明灭活疫苗对大多数AllRD患者仍能发挥有效的免疫保护作用。治疗药物的使用可能降低疫苗的免疫原性和抗体产生，研究者认为，影响AllRD患者对新冠疫苗免疫原性的主要因素可能是治疗药物的使用，而不是疾病本身。

考虑到接种疫苗的获益远大于风险，国内外指南或专家共识均建议[8-9]，符合条件（如处于疾病稳定期）自身免疫病患者应尽快接种新冠疫苗，以降低感染或重症风险。对于治疗药物的使用，应视具体药物种类以考虑是否需改变治疗和疫苗接种时间，如患者正采用部分特殊药物（如利妥昔单抗、甲氨蝶呤）治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整。

2.合理配置医疗资源：防疫政策放宽后，病例的增加可能引起医疗资源的紧张，如床位、药品供应不足等。对此，国务院联防联控机制日前在发布会上提出了几点重要的管理方向[10]：如完善医疗机构分级诊疗机制、优化配置医疗资源，构建合理有序的就医秩序；大力推动互联网医疗服务的发展，普及线上问诊和回访，并通过线下第三方配送提供相应的药品，以此削减医疗机构瞬时的就诊高峰、减少人员聚集，降低患者就诊时发生交叉感染的风险。

3.用药选择和合并症管理：具体到自身免疫病患者的用药选择和合并症管理方面，根据上文中提到的英美两国研究报告以及疫苗相关研究，临床中可为患者选择免疫抑制作用相对温和、对正常免疫功能干扰较小的药物，以减少感染风险；同时，不良反应较少、安全性相对可控的药物也能在一定程度上减少患者因常规监测、药物调整出入院的频率；便捷的给药途径是患者在疫情期间选择用药的重要考量因素，口服药因使用便捷而受到患者青睐；ILD是RA患者常见的合并症之一，在用药时需充分考虑药物对其合并症的影响。

临床中，常见的免疫抑制/调节剂包括羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等[11]。与其他免疫抑制剂不同，艾拉莫德主要发挥免疫调节作用，通过增加调节性T细胞（Treg）、下调促炎细胞因子来调节免疫平衡[12]，免疫抑制作用相对温和。且据既往研究显示，艾拉莫德治疗RA的不良反应发生率较低、程度相对较轻，多为一过性，与甲氨蝶呤、来氟米特等相比，安全性良好[13-15]。此外，艾拉莫德对ILD的治疗具有潜在益处，可缓解肺部炎症和纤维化，稳定或改善患者的肺功能[16-17]，有利于RA合并ILD患者的临床管理。综合多方面因素，在当前新冠疫情严峻的形势下，艾拉莫德治疗RA可能为患者带来更好的临床净获益。

4.注重患者的自我管理和防护：疫情期间，自身免疫病患者尤其要注意系统规律用药，切勿擅自减停药而导致病情反复，建议在医生的专业指导下进行用药调整；另外，做好日常防护工作，注意个人卫生和规律作息、正确佩戴防护装备、适当锻炼提高自身免疫力等都是非常重要的预防感染的措施。

总结

疫情防控措施的转变将对自身免疫病临床诊疗产生较大影响。探寻更优的诊疗方式和临床管理策略，并加强患者的自我防护是自身免疫病患者应对防疫新常态的重要途径，尤其在药物选择上，选择免疫调节作用温和、安全性较高的治疗药物能为自身免疫病患者的用药提供便利。小分子药物艾拉莫德除具备以上条件，兼具对COVID-19预后影响较大的RA-ILD的治疗获益，可作为RA患者在疫情期间的优选药物。

参考文献

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