2023年4月21-22日，“中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会”于广州隆重召开。会议上公布了2023年CSCO食管癌指南更新要点，其中以卡瑞利珠单抗等免疫治疗药物为基础的治疗方案在晚期食管癌中占据标准治疗地位。

图1.2023年CSCO指南会食管癌专场

一线优选：

卡瑞利珠单抗多种联合治疗组合续写指南推荐

ESCORT-1st研究是一项评估卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂（TP）用于晚期晚期食管癌一线治疗的随机、双盲、安慰剂对照、多中心III期临床研究[1]。研究结果表明，与化疗相比，卡瑞利珠单抗联合化疗可以显著延长患者的中位总生存期（mOS，15.3个月 vs. 12.0个月），降低30%的死亡风险，同时显著延长了患者的中位无进展生存期（mPFS，6.9个月 vs. 5.6个月），降低44%的疾病进展风险。

基于ESCORT-1st研究，卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂用于晚期食管癌一线治疗的适应症于2021年12月获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，卡瑞利珠单抗联合化疗研究的成功，奠定了免疫联合方案在晚期食管癌一线治疗中的“标准治疗”地位，同时也改写了2022年的指南推荐。在2023年的新版指南中，卡瑞利珠单抗延续了既往的高级别推荐（I级推荐，1A类证据）。今年的3月，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》正式落地执行，卡瑞利珠单抗晚期食管癌一线适应症纳入国家医保，惠及更多中国食管癌患者。

卡瑞利珠单抗除了探索与化疗的联合以外，与阿帕替尼和化疗联合的方案也继续纳入新版CSCO食管癌诊疗指南（III级推荐，3类证据）。该推荐基于一项前瞻性、单臂、II期临床研究，该研究纳入30例患者，入组后接受卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂联合治疗，结果显示客观缓解率（ORR）为80.0%，疾病控制率（DCR）达96.7%，中位PFS为6.85个月，中位OS为19.43个月[2]。卡瑞利珠单抗的多种联合治疗方案为晚期食管癌的一线治疗带来了更多选择，奠定了免疫药物在晚期食管癌中的一线标准治疗地位。

图2.2023年CSCO食管癌指南中远处转移性食管鳞癌一线治疗推荐

夯实二线：卡瑞利珠单抗持续探索

晚期食管癌二线及以上多种全新治疗策略

ESCORT研究是我国食管癌免疫治疗的“第一战”，首次探索了免疫治疗在中国晚期食管鳞癌患者中的疗效，为我国食管鳞癌二线治疗提供了高质量循证证据。ESCORT研究中纳入了既往接受过一线治疗的晚期转移性食管鳞癌患者，入组后以1:1随机分为卡瑞利珠单抗组和化疗组，研究结果表明，卡瑞利珠单抗相较化疗可显著延长患者的中位OS（8.3个月 vs 6.2个月，HR=0.71，P=0.001）和中位PFS（HR=0.69，P=0.0006）[3]。由于卡瑞利珠单抗在ESCORT研究中“首战告捷”，2019年其用于晚期食管鳞癌二线治疗适应症获批，2020年纳入CSCO食管癌指南推荐，并于2021年纳入国家医保目录，开启中国食管癌免疫治疗新时代。

在2023年新版指南中，卡瑞利珠单抗仍延续了二线治疗高级别推荐（I级推荐，1A类证据）。

卡瑞利珠单抗晚期一线,二线双适应证都已被纳入医保，是目前唯一“双适应证，双医保”的食管癌免疫疗法，助力中国食管鳞癌患者全程获益。

此外，在II期临床试验CAP02研究中[4]，纳入了接受一线系统化疗或者化疗联合免疫治疗进展或不耐受的不可切除的局部晚期、局部复发或转移性食管鳞癌患者，接受卡瑞利珠单抗+阿帕替尼治疗。结果显示，截至2021年6月20日，中位随访时间7.5个月，ORR达到44.2%，DCR为78.8%，中位PFS为6.8个月，中位OS达15.8个月。卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的二线治疗方案取得成功，确证了“双艾”联合方案在晚期食管癌中的疗效优势，为晚期食管癌患者带来了更多的治疗选择。

2023年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI 2023）上公布了CAP02研究队列2，即“双艾组合”用于一线已接受免疫+化疗联合治疗患者的疗效数据[5]，可评估疗效的17例患者中达到部分缓解（PR）的患者7例，9例疾病稳定（SD），ORR和DCR分别为41%和94.1%，结果表明“双艾”组合有望带来“免疫再挑战”的全新治疗策略。基于CAP02研究的成功，在目前免疫成为一线标准治疗方案的情况下，“双艾”组合在2023年新版指南中获得III级推荐，为更多免疫经治患者提供了新的治疗选择。

图3.2023年CSCO食管癌指南中远处转移性/复发食管及食管胃交界部癌二线治疗推荐

剑指前路：

局部晚期食管癌免疫治疗未来可期

2023版指南中对于经外科评估可切除的局部进展期食管癌的I级治疗推荐仍为新辅助同步放化疗或新辅助化疗联合食管切除术。由于缺乏大型III期随机对照研究证据，本次指南中未纳入新辅助免疫联合化疗方案，但可切除食管癌的新辅助免疫治疗已取得令人欣喜的阶段性成果。

NICE研究中卡瑞利珠单抗+化疗新辅助治疗多站淋巴结转移的局部晚期食管鳞癌，98%的患者能够得到R0切除，术后病理检查报告的新辅助治疗病理学完全缓解（pCR）率达到39.2%。第103届美国胸外科学会（AATS）报告的NICE研究最新数据显示，截至去年12月，2年OS率达76.9%，2年DFS率达65.2%。多项同类研究也展现出卡瑞利珠单抗联合化疗带来的充分获益，积累了目前最多的食管癌免疫新辅助治疗循证证据。此外，大样本III期NCCES-01研究也即将入组完成，期待能够在大型RCT研究中再次验证卡瑞利珠单抗的良好疗效及安全性。

在局部晚期不可切的食管癌治疗中，免疫治疗探索了与现有同步放化疗的联合使用，天津市肿瘤医院开展的一项1b期探索性研究已公布了令人惊喜的结果，研究中20例患者随访时间为17个月，仅有4例发生病情进展，1年PFS率达80%，1年OS率达85%。另外四项针对局部晚期不可切除食管癌的Ⅲ期研究如ESCORT-CRT研究、KEYNOTE-975研究、RATIONAL311研究以及KUNLUN研究正在进行中，期待这些研究结果进一步明确同步放化疗联合免疫治疗在局部晚期不可切食管癌中的作用，带来局部晚期不可切食管癌诊疗的革新，打破目前根治性同步放化疗的标准治疗格局，改写指南推荐。

总结

目前食管癌免疫治疗已经进入新的阶段，受益的人群从晚期食管癌患者开始已经逐渐推进到局部晚期不可切和可切的患者。今年的指南更新主要集中在晚期，相信在不久的将来局部晚期和围术期会有更多的循证医学证据的呈现。未来在现有化免的基础上会进一步细化和优化人群，在现有的化免的基础上会增加TKI类的药物或者是联合放疗及去化疗的模式。另一方面是对于免疫优选人群的选择，做到精准化的筛选患者。对于晚期则需要进一步讨论免疫经治人群的后续治疗。

从晚期食管癌的后线到一线、从不可手术的局晚期到围术期，卡瑞利珠单抗逐步积累证据，覆盖食管癌全病程，并且持续探索全新的治疗组合，打破了食管癌治疗的困境，为食管癌的临床诊疗带来更多选择，显著延长了患者的生存期。相信通过不懈的探索，未来能够有更多重磅成果面世，真正实现食管癌全病程的治疗革新。

参考文献（向上滑动查看）：

[1] Huiyan Luo, et al. JAMA. 2021 Sep 14;326(10):916-925.

[2] Bo Zhang, et al. Cancer Commun (Lond). 2020 Dec;40(12):711-720.

[3] Jing Huang, et al. Lancet Oncol. 2020 Jun;21(6):832-842.

[4] Xiangrui Meng, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar;7(3):245-253.

[5] Wang F, Wang J, Meng X, et al. Journal of Clinical Oncology, 2023, 41(4_suppl): 384.

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