2023年8月25日，欧洲心脏病学会重磅公布了《ESC 2023急性和慢性心力衰竭诊治指南》重点更新和《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》，在线发布于《欧洲心脏杂志》[1,2]。两部指南均给予新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮最高级别推荐，用于2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）患者以降低心衰住院风险及心血管事件和肾衰竭风险，这是非奈利酮首次亮相心血管相关指南！两大指南的同步纳入和高度认可，再次奠定了非奈利酮心肾共治的地位，成为心血管及肾脏风险管理的一匹“黑马”，引发临床高度关注！
心血管两大指南同步更新：非奈利酮均获ⅠA推荐，以降低心衰住院风险及心血管事件和肾衰竭风险
01
《ESC2023急性和慢性心力衰竭诊治指南》重点更新
2023年8月，ESC收纳领域最新研究进展，对《ESC 2021急性和慢性心衰诊治指南》进行了重点更新[1]。这也是非甾体类MRA非奈利酮首次被纳入心衰相关指南，并且一步到位获得最高级别推荐。
在指南第五章心衰患者“合并症”管理中，将非奈利酮独立成节，详细描述了非奈利酮FIDELIO、FIGARO、FIDELITY的研究结果（详见下文非奈利酮循证回顾）。
推荐非奈利酮用于T2DM合并CKD患者以降低心衰住院风险（ⅠA），详见图1。
图1. 新版心衰指南要点更新推荐非奈利酮用于T2DM合并CKD患者
02
《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》重磅公布
T2DM和CKD均是心血管疾病的独立危险因素，也是心血管疾病患者需要重点筛查和管理的合并症。刚刚发布的《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》[2]中，非奈利酮凭借其在T2DM合并CKD患者中优越的循证证据，获得最高级别推荐以降低患者心血管事件和肾衰竭风险。
在指南第九章的“慢性肾病和糖尿病”管理中，同样详细描述了非奈利酮FIDELIO、FIGARO、FIDELITY的研究结果（详见下文非奈利酮循证回顾）。
推荐在RASi基础上加用非奈利酮，以降低CKD合并T2DM患者的心血管事件和肾衰竭风险（ⅠA），详见图2。
图2. 新版糖尿病患者心血管疾病管理指南推荐在RASi基础上加用非奈利酮
指南的“T2DM患者心血管疾病管理”核心流程图和“T2DM合并CKD患者降低心肾风险药物治疗”流程图中，均标注了非奈利酮的Ⅰ类用药地位（图3、图4）。非奈利酮可为患者带来心血管和肾脏的双重获益，且获益独立于降压及降糖治疗。
图3. T2DM患者心血管疾病管理核心流程图
图4. T2DM合并CKD患者降低心肾风险治疗流程图
此次2023 ESC发布的两大心血管领域指南同时纳入并给予非奈利酮最高级别推荐，确定了非奈利酮在心血管领域心肾共治中一线药物的重要地位。
心肾获益循证回顾：非奈利酮获ESC 2023两大指南最高级别推荐的依据是什么？
非奈利酮作为创新结构的新型非甾体类MRA，较既往甾体类MRA有着优越的机制和药理学特性优势。此次能够获得2023 ESC两大指南的最高级别推荐，是基于其充分的循证医学证据。从2020年至今，非奈利酮相继发表了FIDELIO、FIGARO、FIDELITY Ⅲ期研究，交叉验证了在广泛CKD合并T2DM人群中，非奈利酮的心肾获益及安全性。同时，多项亚组分析证实，非奈利酮可为患者带来显著的多维心血管获益。现汇总如下：
心血管复合终点事件获益：显著降低心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）风险达14%[3]，其中基线合并ASCVD患者风险显著降低达17%，基线合并左心室肥厚（LVH）患者风险显著降低达28%[4]；
心衰获益：显著降低无心衰病史者的新发心衰风险达32%[5]；显著降低心衰住院风险达22%[3]；显著降低心血管死亡或心衰住院风险达21%[5]；
预防心律失常：显著降低无房颤/房扑病史患者的新发房颤/房扑风险达29%[6]；
降低心血管死亡和全因死亡：显著降低全因死亡风险和心血管死亡风险均达18%[7]；
心血管获益受众广泛：无论是否合并心血管病史，无论基线收缩压、血糖水平及肾功能状态如何，无论是否联合新型降糖药物SGLT-2i或GLP-1RA等，非奈利酮均表现出一致的心血管获益[3,5,8]。
除心血管获益外，非奈利酮还可带来明确的肾脏获益，主要包括：
肾脏复合终点事件获益：显著降低肾脏复合终点事件（发生肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥57%或肾病死亡）风险达23%[3]；
尿蛋白获益：在慢性肾病领域，显著降低尿白蛋白肌酐比值（UACR）水平达32%[9]；
延缓肾衰竭获益：显著降低终末期肾病风险达20%[3]。
正是基于上述非奈利酮的多维心血管获益（尤其是心衰获益）以及肾脏获益，2023ESC两大心血管指南一致强烈推荐非奈利酮用于T2DM合并CKD患者，以预防心衰并改善心肾结局。
非奈利酮开启心肾共治新格局，心血管领域更多探索持续进行中
随着2023 ESC两大心血管指南的发布，非奈利酮作为心肾共治一线首选药物的地位进一步夯实，为心血管科医生进行心肾共治、改善心血管风险管理提供了强有力的新利器。目前，非奈利酮已被纳入医保，可及性提高，临床应用前景广泛。
此外，非奈利酮作为新型非甾体MRA的代表药物，其在心血管领域的更多应用价值正在探索之中。在心衰领域，大型Ⅲ期试验FINEARTS-HF（NCT04435626）研究正在探索非奈利酮在LVEF≥40%心衰人群中的有效性和安全性，有望为左心室射血分数轻度降低和射血分数保留型心衰（HFmrEF/HFpEF）的治疗带来新突破。在慢性肾病领域，Ⅲ期试验FIND-CKD（NCT05047263）正在探索非奈利酮在不合并T2DM的CKD（包括高血压肾病）患者中的疗效和安全性。
非奈利酮作为此次两大ESC指南更新的最大“黑马”，成功奠定了其心肾共治的一线首选地位，将来还能为心血管疾病防治带来哪些其他惊喜？让我们共同期待！
参考文献：
1.McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023Aug 25: ehad195doi: 10.1093/eurheartj/ehad195.
2.Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management ofcardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J.2023 Aug 25: ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.
3.Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.
4.Filippatos G, et al. FIDELITY: Effect of finerenone by LVH subgroup.Presented at ESC-HFA2022.
5.Filippatos G. Finerenone in patients with stage 1-4 chronic kidney disease and type 2 diabetes: a secondary analysis of heart failure from the FIGARO-DKD trial. Presented at 2021AHA meeting.
6.Filippatos G,et al. J Am Coll Cardiol. 2021;78(2):142-152.
7.Filippatos G, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023; 9(2): 183-191.
8.Filippatos G. Finerenone in mild to severe chronic kidney disease and type 2 diabetes: a FIDELITY subgroup analysis on heart failure outcomes. Presented at 2021AHA meeting.
9.Bakris GL, et al. Presented at 2021ASN meeting.
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