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基因组学助力乳腺癌诊疗进入精准医疗时代！

撰文丨Sonia

多项研究已证明，乳腺癌保乳手术后行放射治疗能进一步提高局部控制率、降低术后复发风险。然而放疗费用昂贵，并且需要长达3-6周的每日治疗，同时放疗的短期和长期不良事件也对患者的生活质量造成影响。对接受保乳手术和内分泌治疗的患有低风险乳腺癌的患者能否豁免放疗，这一话题仍存在争议。

2023年圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）如火如荼开展，美国时间12月7日上午，来自埃默里大学的Reshma Jagsi教授代表研究团队汇报了IDEA试验的最新进展，即50-69岁绝经后、经基因组学筛选为阳性的I期乳腺癌患者保乳术后豁免放疗而进行内分泌治疗的5年随访结果。医学界特整理其研究内容，以飨读者。

图1.研究截图

保乳术后究竟能否豁免放疗？组织活检意义非凡

CALGB9343研究[1]证实，70岁以上、激素受体阳性、切缘阴性患者绝对复发率低，可考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。70岁以上仅接受他莫昔芬治疗的早期乳腺癌患者1年局部或区域复发率为4%，而他莫昔芬与他莫昔芬+术后放疗两组患者在远处转移、5年总生存（OS）率上也无明显差异[2]。

图2.GLCAGB 9343研究结果（短期：左和长期：右）

然而对于50岁以上早期乳腺癌患者，另一项Canadian研究结果表明，与术后不进行放疗相比，T1期受体阳性亚组可从他莫昔芬+化疗中获得明显的生存获益[3]。与此同时，PRIME2研究发现，65岁及以上的低风险乳腺癌患者中，放疗组10年内局部乳腺癌复发的累积发生率为4.8%，而无放疗组10年内局部乳腺癌复发的累积发生率为9.5%[4]，这意味着保乳术后豁免放疗的临床策略仅在70岁以上的患者中实现了疾病控制。

基于上述研究结果，研究者设计了一项前瞻性单臂试验IDEA，旨在使用基因组分析Oncotype DX乳房复发评分测试，以判断绝经后的年轻乳腺癌患者（70岁以上）是否也能豁免化疗。

更个体化的临床决策，更广泛的患者获益

IDEA（Individualized decisions for endocrine therapy alone）是一项前瞻性多中心队列试验，首次将基因组检测应用于较年轻的绝经后保乳术后接受内分泌治疗的患者，用于帮助制定是否进行豁免放疗、单独内分泌治疗的个体化临床决策（NCT02400190）。

图3.IDEA试验设计

截至2018年10月，共从13个中心纳入200例年龄在50-69岁之间、处于绝经后状态的乳腺癌患者，经过Oncotype DX 21基因复发评分（RS）得分为18或更低、行乳房保乳术后肿瘤边缘宽度为2mm或更宽，同意进行至少5年内分泌治疗（ET）和研究监测。主要终点是乳腺癌在保乳术后5年随访期间的复发率。随访时间从乳房保乳术至首次复发[同侧乳腺事件（IBE）或区域性或远处的失败]，或至最后一次临床随访为止进行计算。

中位随访时间5.2年，总体和乳腺癌特异性5年生存率为100%，5年无复发率为99%（95% CI，96%-100%）。2例患者5年内复发[同侧腋窝孤立复发21个月，同侧乳腺事件（IBE）49个月]。6例患者保乳术后5年后复发（5例IBE，1例IBE合并局部复发），未见远处复发。在整个随访期间，50-59 岁和 60-69 岁患者的 IBE 粗比率分别为 3.3%（2/60）和 3.6% （5/140）；总复发粗比率分别为 5.0% （3/60）和 3.6% （5/140）。

图4.IDEA试验结果

这项多中心试验结果表明，采用基因组检测结合临床生物学特征来选择治疗方法，使绝经后I期乳腺癌症者（包括年龄小于 60 岁的患者）达到了非常低的5年复发率。与之前的前瞻性试验相比（如 PRIME II研究，最小年龄65岁；CALGB 9343研究，最小年龄70岁；LUMINA研究，中位年龄67岁），IDEA研究纳入的患者人群年龄更小。

提供避免初始放疗选择，增加患者选择能动性

该试验和其他研究的长期随访将有助于确定是否可以向比当前指南推荐的更广泛的群体提供豁免放疗的选择，从而增加患者选择能动性。在最近的癌症诊疗发展背景下，该研究结果的影响可能具有深远意义。

然而，Reshma Jagsi教授在报告中提到，对于该研究结果仍有以下几点需要注意：

  1. 谨慎推广研究结果：在没有其他证据的情况下，此项研究结果不应推广到手术范围小于本研究中淋巴结病理评估和边缘要求的患者，尤其是在预期内分泌治疗患者的依从性不高时更须谨慎。

  2. 新进展与本结果的取与舍：我们必须承认乳腺癌保乳术后放疗为相当一部分患者带来了生存获益。同时，自此研究开展以来，放疗水平的进步大大降低了可能带来的毒性和短期治疗负担，这对接受化疗的风险收益评估有影响，特别是对预期寿命长的女性。本研究旨在为那些希望完全避免放疗负担和潜在毒性的女性提供新选择。

最后，Reshma Jagsi教授表示：“目前有许多研究报道将放疗形容为‘残酷的’、‘可怕的”，这些不实的、夸张的标题放大了人群对放疗的恐惧和误解，也为患者的合理治疗带来了一定的难度。研究者应对自己的研究内容和研究标题采取高度负责的态度，谨慎地考虑这些报道在真实世界中可能带来的后果。”

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参考文献：

[1] Hughes Kseet.al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):971-7.

[2] Fyles AW, et.al Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):963-70. doi: 10.1056/NEJMoa040595. PMID: 15342804.

[3] Hughes KS, et.al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7.

[4] Kunkler IH, et.al. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2023 Feb 16;388(7):585-594.

[5] Mamounas EP, et.al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1677-83.

责任编辑：Sheep

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