KEYPOINT

1.介绍三种颈椎椎弓根螺钉的置钉技术：经典技术、漏斗技术、非解剖轴技术。

1994年Abumi推广了下颈椎椎弓根螺钉固定技术。椎弓根螺钉可以实现三柱固定，在治疗颈椎创伤、畸形、肿瘤时提供了强大的力学强度。但下颈椎椎弓根螺钉置入风险较大，内侧是脊髓，外侧是椎动脉，上下均有颈神经根通过。下面介绍三种下颈椎椎弓根螺钉技术，既有经典技术，也有对经典技术的改良。

经典徒手技术

进针点：如下图所示：进针点在侧块的外上象限。进针点在上关节面下1～2 mm，C3-6在侧块外1/3处，C7在侧块中点处。

操作技术：用2或3mm磨钻在进针点磨出漏斗样凹槽，显露椎弓根入口，直视下利用1.5-2mm小刮匙或开路锥确定方向，以椎弓根的内侧壁作为指引，之后攻丝、球探确认钉道，然后拧入螺钉，如下图B所示。下图A为直接在侧块皮质置入螺钉，安全性较差，磨出凹槽后安全性增加，螺钉内倾角较椎弓根解剖轴略小，内倾角为25-45度，C5最大。内倾角度大比角度小安全，穿破内壁少见，穿破外壁导致椎动脉损伤常见。矢状面上C4-7平行于上终板，如再下图所示。C3略头倾，建议CT上测量椎弓根解剖轴与上终板的角度。常用螺钉长度为24～26mm。

“Funnel Technique”漏斗技术

进针点：和经典技术进针点相同，在侧块外上象限，如下图所示

器械准备：直径2.1mm、尖端圆钝、头部弯曲的开路锥，如下图。

操作技术：

1）倾角>45度进开路锥，开路锥弯曲向内。遇到明显阻力时，尖端到达椎弓根内侧皮质，此时开路锥旋转180度，头部弯曲向外，见下图。

2）减小内倾角，沿着椎弓根内壁sliding滑进去。当进入15mm时，再次旋转开路锥180度，弯曲向内。

3）缓慢推进到20mm深度，旋转开路锥扩大钉道，攻丝，球探仔细探查内外上下和底面是否破裂。

4）植入椎弓根螺钉，蓝色线条为开路锥路径，红色为椎弓根螺钉路径。

这项技术和脊柱畸形时胸腰椎弓根螺钉的“funnel technique”漏斗技术或“sliding technique”滑梯技术是相同原理，认为椎弓根是漏斗状的，弯头开路锥沿坚硬的椎弓根内侧皮质“滑梯”顺入椎弓根和椎体，用弯曲的开路锥顺“滑梯”找到安全的路径。解剖学基础是颈椎椎弓根内壁皮质非常坚硬，较外壁厚1.4-3倍。

非解剖轴技术

这一非解剖轴螺钉技术将进钉点进行了内移，不按照椎弓根的解剖轴进钉，减少了内聚角度，从而减少了颈部肌肉对螺钉置入的干扰。经典技术进钉时，需要较大的内倾角度，也就需要更大的切口和肌肉剥离。进钉点从经典技术的侧块外1/3处内移到侧块中点，上关节面下1～2 mm。下图中S角和T角均为直角，用于确定进钉角度。

通过约2mm的内移，内倾角度可减少15度，从经典技术约40度变为约23度，减少了肌肉对螺钉置入的干扰。见下表下图。其实我们在进行胸腰椎椎弓根螺钉置入时，经常也不是沿着解剖轴进钉。比如腰5椎弓根内聚明显，肌肉和髂骨遮挡明显，而我们采用的也是通用技术，如果在CT上进行观察，也没有沿着椎弓根轴线，只要安全地通过椎弓根即可。

注意事项

颈椎椎弓根外径大多超过5mm，置入螺钉是安全的，如果外径小于4mm，置入就会非常困难。术前仔细阅CT片非常重要，对于进针点、进针角度、进针深度很有帮助，也会发现潜在的螺钉置入禁忌：椎弓根过细、全皮质化（下图）或椎动脉嵌入椎体（再下图），而且该侧椎动脉往往是优势椎动脉。椎动脉在椎动脉孔内有一定避让空间，突破外侧皮质<2mm往往不会损伤椎动脉。文献中熟练主刀损伤椎动脉比例约1～2%，导致有症状的脑供血不足比例更低。椎弓根螺钉置入要求颈椎暴露更充分，切口要足够大，肌松剂要足够。螺钉无需过长，侧位片上螺钉至椎体中线时力学强度已足够。

学习不同作者的置钉技术，了解作者如此操作的目的，有利于提高置钉安全性。将侧块后壁用3mm磨钻打磨，用弯头开路锥进行钉道制备，将进钉点内移，使用marker辅助透视定位等，均可以更安全的置入螺钉。充分理解颈椎的局部解剖，明白椎弓根的走形，以及与侧块、椎动脉、横突孔的位置关系，形成自己的理解，做到胸有成竹，紧贴椎弓根内壁置钉。

总之，颈椎椎弓根螺钉置入技术难度并不大，风险亦是可控的。

参考文献

1.Karaikovic EE,Yingsakmongkol W,Gaines RW Jr.Accuracy of cervical pedicle screw placement using the funnel technique.Spine(Phila Pa 1976).2001 Nov 15;26(22):2456-62.doi:10.1097/00007632-200111150-00012.PMID:11707710.

2.Liu B,Liu X,Shen X,Wang G,Chen Y.The"slide technique"-a novel free-hand method of subaxial cervical pedicle screw placement.BMC Musculoskelet Disord.2020 Jun 23;21(1):399.doi:10.1186/s12891-020-03420-0.PMID:32576178;PMCID:PMC7313203.

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