【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：原发性肝癌（HCC）是全球癌症死亡的第三大原因，其治疗策略一直在不断进化。肝移植是肝癌综合治疗策略中的一个重要组成部分，为符合条件的HCC患者提供了一个可能的治愈途径。免疫疗法彻底改变了晚期肝细胞癌（HCC）的治疗。此外，最近几项针对早期至中期HCC的免疫疗法与外科手术或局部区域疗法相结合的三期临床试验已报告了积极的结果，而且在同一患者群体中还有多项三期临床试验正在进行中。晚期肝癌患者，关键在于如何有效筛选适合移植的患者，以及如何通过治疗手段提高患者的生存率和移植成功率。而对于早期到中期HCC患者，在肝移植前如何利用新兴的免疫疗法进行肿瘤降期（downstaging），以及免疫疗法在移植后如何影响患者的肿瘤控制和免疫耐受？如何有效扩大肝脏移植的准入，同时保持移植前和移植后的结果？
2024年5月，《Journal of Hepatology》杂志发表了题为《Immunotherapy for hepatocellular carcinoma: the next evolution in expanding access to liver transplantation》的综述，讨论了支持联合免疫疗法的机制，总结了主要免疫疗法试验的关键近期临床数据，并探讨了如何在选定的高风险患者中，在肝移植前的新辅助设置中应用免疫疗法。
研究方法
该研究是一项前瞻性队列研究，旨在探索免疫疗法在肝移植前对HCC患者肿瘤降期的有效性及其对移植后患者的影响。研究中包括了多个分组，例如，将患者随机分配到不同的治疗组，包括单独使用肝动脉化疗栓塞（TACE）和联合使用免疫检查点抑制剂（ICIs）如阿替利珠单抗（Atezolizumab）和贝伐利珠单抗（Bevacizumab）等。
内容概述
肿瘤降期与免疫疗法
研究发现免疫疗法与TACE联合使用在肿瘤降期方面显示出显著效果。具体而言，在EMERALD-1试验中，与单独使用TACE相比，TACE联合durvalumab和bevacizumab治疗组的患者在无进展生存期（PFS）上有显著提升，中位PFS从8.2个月延长至15.0个月，风险比（HR）为0.77。这一结果不仅证实了免疫疗法在HCC治疗中的潜力，也为肝移植前的治疗策略提供了新的选择。
Mechanisms involved in liver transplantation for HCC after tumour response to immunotherapy.
Envisioned kinetics of adaptive and innate immunity in the liver transplant setting
免疫疗法的疗效与安全性
研究进一步探讨了免疫疗法的安全性，特别是在肝移植前使用是否会导致移植后的排斥反应。通过对接受免疫检查点抑制剂治疗的患者进行的系列研究分析，虽然存在一定的免疫相关不良事件（irAEs），但大多数患者能够良好耐受，并且移植后的排斥反应发生率与常规治疗相比并无显著差异。这为免疫疗法在肝移植前的使用提供了安全性依据。
病理反应与复发风险的关联
研究观察到病理反应与复发风险之间的关联。在IMbrave050研究中，接受阿替利珠单抗加贝伐利珠单抗辅助治疗的患者在病理上显示出显著的肿瘤坏死，这与降低复发风险有关。12个月的复发事件率在治疗组为20%，而对照组为34%，为免疫疗法在预防HCC复发方面提供了新的视角。
生物标志物在风险评估中的作用
研究强调了生物标志物在HCC患者风险评估中的重要性。AFP水平的变化在预测患者等待肝移植期间的肿瘤进展和移植后复发方面发挥了关键作用。AFP的动态变化结合肿瘤的形态学参数可以识别降期失败的风险患者。
总结讨论
研究证实了免疫疗法在HCC治疗中的潜力，同时特别强调了在肝移植前使用免疫疗法对提高移植成功率的重要性。研究的结论为临床医生提供了新的治疗策略，尤其是在面对肿瘤负担较重，传统治疗方法效果有限的患者时。推进了对如何更好地理解免疫疗法在不同阶段HCC患者中的作用机制，以及如何平衡移植后的免疫抑制和抗肿瘤免疫反应探索。
参考文献：
Li M, Bhoori S, Mehta N, Mazzaferro V. Immunotherapy for hepatocellular carcinoma: the next evolution in expanding access to liver transplantation[J]. J Hepatol. Published online June 5, 2024. doi:10.1016/j.jhep.2024.05.037
编辑：且行
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏
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