作者 | 高梓雨
单位 | 河北省中医院
前 言
粪便由未被吸收的食物残渣、消化道的分泌物、黏膜的脱落物、细菌、无机盐、水等组成，通过粪便形态学检查可以发现各种病理成分，用于诊断消化系统炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等。正常性状的粪便中出现少量真菌一般考虑污染所致，若出现大量真菌，说明肠道有真菌感染，常见于两种情况，长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物等导致肠道菌群失调，出现真菌感染。
案例经过
2023年9月7日，那天便常规特别多，正在有条不紊的审着结果，一个潜血为阴，但是仪器检测出每个视野红细胞数为20-40个（如图1所示），明显结果不符合，会是什么原因呢？查看仪器拍出来的照片，这些“红细胞”大小较一致，呈圆形或椭圆形，这到底是不是红细胞呢？于是首先查看样本性状，黄褐色软便，外观看似乎不是红细胞，会不会是由于红细胞过多，抗原过剩引起的后带现象，取粪便10倍稀释后潜血条复测仍显示阴性。
图1 粪便形态及潜血
这些到底是不是红细胞呢？镜检是最好方法。 取少量粪便样本，镜检观察（如图2），大部分呈圆形，大小不均一，部分体积较小，类似红细胞（红色箭头）；还有一大部分体积较大，内容物不均匀，胞浆内颗粒较多（蓝色箭头），加入冰醋酸不溶解，很明显不是红细胞，那会是什么呢？
图2 粪便形态（未染色，40X）
案例分析
本着对患者、对标本负责的心态，必须要查清楚这些是什么成分，于是进行了瑞士-吉姆萨染色和革兰染色（如图3，左为瑞-吉染色，右为革兰染色），并请教微生物的老师，确认是真菌孢子，大量在粪便中出现，会是什么样的患者呢?于是查看患者病历。
图3 染色形态（左为瑞-吉染色，右为革兰染色 100X）
患者，男，35岁，因间断胃痛、呕吐6月余，加重2天。
患者缘于6月余前无明显诱因出现胃痛，呕吐，未经系统诊疗，症状持续不解，4月余前就诊于他院行内窥镜检查见“1.反流性食管炎LA-B、2.贲门炎、3.慢性非萎缩性胃炎、4.十二指肠球部溃疡A2。
病理检查见：（贲门）粘膜慢性炎症伴腺体增生”，13C呼气试验阳性（未见纸质报告），予“阿莫西林胶囊、甲硝唑片、奥美拉唑肠溶胶囊、胶体果胶铋胶囊、枯草杆菌二联活菌胶囊”口服后症状有所好转，后就诊某当地诊所口服“胃病丸、仙人掌胃康胶囊”后症状好转。1个月余前出现嗳气，予停用“胃病丸”，改用“清肝健脾颗粒”后好转，未经系统诊疗，症状时有反复。2天前上述症状加重，
三天后，又收到患者便常规，这次镜下可见大量出芽的真菌，还可见上次大大圆型真菌（如图4），莫非是两种真菌？
图4 三天后粪便形态（未染色，40X）
为了查清楚是哪一类真菌，向微生物老师请教，并进行真菌培养，沙氏培养基后真菌长出来像光滑假丝酵母菌（如图5），后通过质谱确定为光滑假丝酵母菌。
图5 培养基生长形态
随后打质谱，确定为光滑假丝酵母菌。
总 结
此患者胃痛，长期服用各种药物，包括奥美拉唑肠溶胶囊、胶体果胶铋胶囊、枯草杆菌二联活菌胶囊、胃病丸、仙人掌胃康胶囊、清肝健脾颗粒。其中阿莫西林胶囊、甲硝唑片等抗生素，导致肠道菌群失调，致使便内出现大量真菌。
1. 红细胞、白细胞与真菌孢子的形态学区别及临床意义？
01
红细胞
①形态特点：粪便里的红细胞与血液里的形态一样，呈双凹圆盘状，受粪便pH值和其它因素的影响，可形成皱缩红细胞或其它形态的红细胞。
②临床意义：正常粪便无红细胞。上消化道出血时，多因胃液的消化，红细胞被破环；当下消化道炎症或出血时可见数量不等的红细胞，多见于溃疡性结肠炎、痔疮、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、痢疾等，可伴随白细胞同时存在。
02
白细胞
①形态特点：粪便中常见的白细胞为中性粒细胞，形态完整者与血液中的粒细胞无差别。略胀大，圆形或类圆形，胞核不清，胞质内充满细小颗粒。大量坏死的白细胞可聚集成大小不等的脓球。
②临床意义：正常粪便里无或偶见白细胞，白细胞的数量与炎症程度及部位有关，少量的白细胞多见于肠炎，大量的白细胞或成堆的脓细胞可见溃疡性结肠炎和细菌性痢疾，嗜酸性粒细胞增多见于肠易激综合征和肠道寄生虫感染。
03
酵母菌
①形态特点：呈圆形或卵圆形，直径5-15um，内含一个大小不等的圆形液泡，液泡周围有一层狭小胞浆，其中有几个折光性颗粒。以芽生方式繁殖。有时呈双个或短链，可有假菌丝。
②临床意义：在人类肠道中存在着大量的细菌，占粪便固体总量的20%-30%，多属正常菌群，数量及种类处于动态平衡，对机体的营养、消化、吸收、防御疾病，保持人体与外界环境的平衡起着重要的作用，因长期使用广谱抗生素、免疫抑制药、激素、抗肿瘤药物以及各种慢性消耗性疾病可以导致肠道菌群失调，此时一般以念珠菌可以大量出现。
粪便中真菌分为单细胞（酵母菌）和多细胞（丝状菌或霉菌）二类，健康人粪便中极少见，粪便中真菌可见普通酵母菌、假丝酵母菌。假丝酵母菌以白假丝酵母菌最为常见。
2.便常规仪器镜检有红细胞而潜血阴性都有哪些情况呢？
①首先确认便潜血试纸条是否失效，同时镜下确认是否是红细胞，如本病例中，需要与真菌孢子鉴别；
②钩状效应：由于抗原抗体比例不合适而导致假阴性的现象，常见于红细胞过多，抗原过剩引起后带现象，应将标本稀释后检测。
③大便内容物较复杂，少量的红细胞不容易被破坏，导致潜血阴性。
专家点评
点评专家：张楠 河北省中医院检验科 副主任技师 副教授
本案例详细论述了进行便常规及潜血检测时，发现红细胞与潜血两者不符，进一步通过潜血条验证、镜检观察、染色观察、微生物培养等方式一步步验证，并结合患者病情，得出准确的结论。从整个病例可以看出作者对检验工作的热情以及对标本、对患者高度的责任心，并时刻注意与临床结合，只有这样才能体现检验的价值，才能为临床医生和患者提供更多有价值的信息。
参考文献
[1]马炳云,杨明,丛玉隆.金标法单克隆抗体法便潜血检测方法学探讨[J].中华医学检验杂志,1998,(01).
[2]齐云,.尿沉渣镜检中真菌孢子与红细胞形态的区别[J].实用医技杂志,2010,(10):947.
[3]张秀梅,聂庆东,.便常规形态检查易造成误诊的几种情况分析[J].中国误诊学杂志,2008,(04):849-850.
[4]董雪珂,陈兆芳,.粪便分析检测的临床意义[J].临床合理用药杂志,2014,(11):120-121.
[5]尚红，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2015：783-811.
[6]詹先林,管松晖,朱爱英,闫伟,.临床常见真菌及实验室诊断[J].国际检验医学杂志,2018,(10):1255-1257.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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