作者 | 高梓雨
单位 | 河北省中医院
前 言
粪便由未被吸收的食物残渣、消化道的分泌物、黏膜的脱落物、细菌、无机盐、水等组成,通过粪便形态学检查可以发现各种病理成分,用于诊断消化系统炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等。正常性状的粪便中出现少量真菌一般考虑污染所致,若出现大量真菌,说明肠道有真菌感染,常见于两种情况,长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物等导致肠道菌群失调,出现真菌感染。
案例经过
2023年9月7日,那天便常规特别多,正在有条不紊的审着结果,一个潜血为阴,但是仪器检测出每个视野红细胞数为20-40个(如图1所示),明显结果不符合,会是什么原因呢?查看仪器拍出来的照片,这些“红细胞”大小较一致,呈圆形或椭圆形,这到底是不是红细胞呢?于是首先查看样本性状,黄褐色软便,外观看似乎不是红细胞,会不会是由于红细胞过多,抗原过剩引起的后带现象,取粪便10倍稀释后潜血条复测仍显示阴性。
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图1 粪便形态及潜血
这些到底是不是红细胞呢?镜检是最好方法。 取少量粪便样本,镜检观察(如图2),大部分呈圆形,大小不均一,部分体积较小,类似红细胞(红色箭头);还有一大部分体积较大,内容物不均匀,胞浆内颗粒较多(蓝色箭头),加入冰醋酸不溶解,很明显不是红细胞,那会是什么呢?
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图2 粪便形态(未染色,40X)
案例分析
本着对患者、对标本负责的心态,必须要查清楚这些是什么成分,于是进行了瑞士-吉姆萨染色和革兰染色(如图3,左为瑞-吉染色,右为革兰染色),并请教微生物的老师,确认是真菌孢子,大量在粪便中出现,会是什么样的患者呢?于是查看患者病历。
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图3 染色形态(左为瑞-吉染色,右为革兰染色 100X)
患者,男,35岁,因间断胃痛、呕吐6月余,加重2天。
患者缘于6月余前无明显诱因出现胃痛,呕吐,未经系统诊疗,症状持续不解,4月余前就诊于他院行内窥镜检查见“1.反流性食管炎LA-B、2.贲门炎、3.慢性非萎缩性胃炎、4.十二指肠球部溃疡A2。
病理检查见:(贲门)粘膜慢性炎症伴腺体增生”,13C呼气试验阳性(未见纸质报告),予“阿莫西林胶囊、甲硝唑片、奥美拉唑肠溶胶囊、胶体果胶铋胶囊、枯草杆菌二联活菌胶囊”口服后症状有所好转,后就诊某当地诊所口服“胃病丸、仙人掌胃康胶囊”后症状好转。1个月余前出现嗳气,予停用“胃病丸”,改用“清肝健脾颗粒”后好转,未经系统诊疗,症状时有反复。2天前上述症状加重,
三天后,又收到患者便常规,这次镜下可见大量出芽的真菌,还可见上次大大圆型真菌(如图4),莫非是两种真菌?
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图4 三天后粪便形态(未染色,40X)
为了查清楚是哪一类真菌,向微生物老师请教,并进行真菌培养,沙氏培养基后真菌长出来像光滑假丝酵母菌(如图5),后通过质谱确定为光滑假丝酵母菌。
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图5 培养基生长形态
随后打质谱,确定为光滑假丝酵母菌。
总 结
此患者胃痛,长期服用各种药物,包括奥美拉唑肠溶胶囊、胶体果胶铋胶囊、枯草杆菌二联活菌胶囊、胃病丸、仙人掌胃康胶囊、清肝健脾颗粒。其中阿莫西林胶囊、甲硝唑片等抗生素,导致肠道菌群失调,致使便内出现大量真菌。
1. 红细胞、白细胞与真菌孢子的形态学区别及临床意义?
01
红细胞
①形态特点:粪便里的红细胞与血液里的形态一样,呈双凹圆盘状,受粪便pH值和其它因素的影响,可形成皱缩红细胞或其它形态的红细胞。
②临床意义:正常粪便无红细胞。上消化道出血时,多因胃液的消化,红细胞被破环;当下消化道炎症或出血时可见数量不等的红细胞,多见于溃疡性结肠炎、痔疮、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、痢疾等,可伴随白细胞同时存在。
02
白细胞
①形态特点:粪便中常见的白细胞为中性粒细胞,形态完整者与血液中的粒细胞无差别。略胀大,圆形或类圆形,胞核不清,胞质内充满细小颗粒。大量坏死的白细胞可聚集成大小不等的脓球。
②临床意义:正常粪便里无或偶见白细胞,白细胞的数量与炎症程度及部位有关,少量的白细胞多见于肠炎,大量的白细胞或成堆的脓细胞可见溃疡性结肠炎和细菌性痢疾,嗜酸性粒细胞增多见于肠易激综合征和肠道寄生虫感染。
03
酵母菌
①形态特点:呈圆形或卵圆形,直径5-15um,内含一个大小不等的圆形液泡,液泡周围有一层狭小胞浆,其中有几个折光性颗粒。以芽生方式繁殖。有时呈双个或短链,可有假菌丝。
②临床意义:在人类肠道中存在着大量的细菌,占粪便固体总量的20%-30%,多属正常菌群,数量及种类处于动态平衡,对机体的营养、消化、吸收、防御疾病,保持人体与外界环境的平衡起着重要的作用,因长期使用广谱抗生素、免疫抑制药、激素、抗肿瘤药物以及各种慢性消耗性疾病可以导致肠道菌群失调,此时一般以念珠菌可以大量出现。
粪便中真菌分为单细胞(酵母菌)和多细胞(丝状菌或霉菌)二类,健康人粪便中极少见,粪便中真菌可见普通酵母菌、假丝酵母菌。假丝酵母菌以白假丝酵母菌最为常见。
2.便常规仪器镜检有红细胞而潜血阴性都有哪些情况呢?
①首先确认便潜血试纸条是否失效,同时镜下确认是否是红细胞,如本病例中,需要与真菌孢子鉴别;
②钩状效应:由于抗原抗体比例不合适而导致假阴性的现象,常见于红细胞过多,抗原过剩引起后带现象,应将标本稀释后检测。
③大便内容物较复杂,少量的红细胞不容易被破坏,导致潜血阴性。
专家点评
点评专家:张楠 河北省中医院检验科 副主任技师 副教授
本案例详细论述了进行便常规及潜血检测时,发现红细胞与潜血两者不符,进一步通过潜血条验证、镜检观察、染色观察、微生物培养等方式一步步验证,并结合患者病情,得出准确的结论。从整个病例可以看出作者对检验工作的热情以及对标本、对患者高度的责任心,并时刻注意与临床结合,只有这样才能体现检验的价值,才能为临床医生和患者提供更多有价值的信息。
参考文献
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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼
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