来源：护视 ID:hushi120 原创 作者：岳佩佩 / 聊城市第二人民医院 （领取稿费，请加小编微信：yyxxzz520）
案例介绍
患者王某某，男，72岁。患者于8小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，持物笨拙，行走缓慢，无口角流涎，无恶心，无呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，无黑蒙，无晕厥，无意识丧失，无大小便失禁，于当地未做特殊处理，3小时前上述症状较前加重，右侧肢体不能持物及行走，逐渐出现言语不能，为求进一步治疗，急来我院急诊科就诊，行颅脑CT：急性脑梗死（阅片），遂以“脑梗死”收入我科，至我科后完善颅脑核磁：左侧大脑半球急性脑梗死、左侧颈内动脉闭塞（阅片），患者自发病以来，精神差，饮食差，小便可。
2024.8.23患者血氧低，于16:10转入ICU 继续治疗，于2024.9.1病情趋于平稳再次转入我科继续治疗，患者神志清，持续气切吸氧，流量5升/分通畅。
2024-09-04 03:20值班护士吸痰时吸痰管进入困难，简易呼吸器膨肺阻力大，患者稍气促，指脉氧89%，及时通知医师，考虑不排除气道梗阻，急联系ICU医师，陪同患者至ICU更换气管切开套管，继续在ICU治疗观察。
患者下吸痰管困难，考虑原气管切开套管脱出，致患者呼吸困难，予更换气切套管。放气囊后，将气切套管拔出，重新更换气切套管，但置入困难，予以气管镜表面涂抹石蜡油润滑后经窦道进入气道，随即置入导丝，插入延长气管切开导管，拔出导丝。置入后接呼吸机镜下提示：导管及主气道畅，调正位置合适，充气囊，妥善固定接呼吸机辅助呼吸，患者潮气量正常，末梢血氧饱和度上升至99%。操作过程顺利，患者生命体征相对平稳。
那么问题来了，在临床护理工作中患者气管切开套管脱出的原因有哪些？我们该怎么护理这类患者？经查阅相关文献可知如下：
一.气管切开套管脱出原因?
1.固定带松散 气管切开套管颈部周定带是保持套管正常位置的重要手段。固定带应选择无弹性的寸带。操作时使用两根打手术结方法。固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜川，太松套管容易滑出，太紧影响颈部的血液循环。
2.气管切开口太长 气管切开应在气管正中线第3-4环状软骨处，长4-5cm。气管切开后l周内由于瘘道尚未形成，套管容易滑出。
3.气囊充气不足或气囊破裂 为进行有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。插管成功后，向气囊内注入一定的空气。气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。
4.套管内置管相对较短 有时根据患者病情变化及个体差异情况会出现套管内置管相对较短而滑出气管外。一般成年男性选择9-10号气管套管。女性8-9号。正常人的颈围约为30-36cm。
5.气管切开护理操作不当 更换内套管时，内外套管由于痰液结痂黏附在一起，用力过大致使套管脱出。
6.患者自行将套管拔出 在进行切开操作或吸痰护理时，由于对气道的刺激，患者会出现呛咳、呼吸困难、窒息感，出于无助与本能反应，患者会出现不配合、反抗甚至自行拔管的表现。神志不清患者烦躁不安，头颈部剧烈摆动，手乱抓也会带出套管。
二.气管切开套管脱出患者的护理？
1.及时调整和更换固定带 护士每班应检查套管固定带的松紧度，如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指应及时调整。调整时应两人操作，一人固定气切套管的位置，一人调整长度。注意不要打活结，以免自行松开。如为全身水肿或颈部皮肤松弛的患者，可适当紧些，以不影响颈部血液循环为准，并及时根据颈部水肿消退情况调节松紧度。
2.及时观察和处理切口 每天常规切口换药，及时观察伤口的情况。对于气管切开口未进行缝合的患者，进行吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥当，避免牵拉。置管2-3 d凡士林纱条取出后应及时观察切口情况，并重新调整套管的位置。对于切口长度超过5cm的患者。应通知医生给予一定缝合，可在切口上端缝l-2针，但勿在切口下端缝合，以便引流及换管。
3.及时充气和观察 套囊套管放置后，应向套囊内充气。套囊充气最好能用测压装置测量其内压，把压力控制在3.33 kPa，基本不会影响气管内黏膜的血液循环。套囊充气不仅可使气管导管与气管壁之间密闭，有效防止呼吸道分泌物或胃反流物流入气道，而且能使机械通气时不漏气。另外套囊充气还可使套管固定在气管内一定的位置。在临床观察中，发现硅胶气囊内一定的压力可产生气体渗漏，因此应每班检查气囊的充气情况，及时充气、测压，以保证气囊充气的有效性。同时要注意倾听充气不足而从口腔中发出的漏气声。如发现充气后气囊外置、充气囊仍干瘪及气道内产生漏气情况，应考虑气囊破裂，及时报告医生更换套管。
4.使用加长型气切套管 及时评估患者，对颈部粗而肥厚者，进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合适的加长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出现颈部肿胀，首先应调整固定带的松紧度，同时床旁及时准备好可调节长度的套管及气管切开包，必要时及时更换。
5.更换内套管致套管脱出的预防 保持内套管通畅是气管切开术后护理的关键。一般隔4-6h更换消毒内套管1次，分泌物过多时，应随时更换。当取内套管时，正确的取内套管的方法是：左手持镊按住外套管，右手转动活瓣缺口至相应位置，拔出内套管。套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。取内套管有困难时，要查明原因，不可草率鲁莽，忌用暴力。及时放置内套管。痰液黏稠形成的干痂可使内外套管黏合，导致取内套管时不慎将外套管一并带出。可采取雾化吸人或气管内滴人的方法进行气道湿化，同时保持室内适宜的温度和湿度。室温保持在22℃-25℃，相对湿度在70％以上为宜。在套管口两层湿润的无菌纱布覆盖，可增加吸入空气的湿度，保持气道内湿润。
6.防止自行拔管 对昏迷及烦躁不安等不配合的患者，要严密观察并对患者加以约束，防止患者自行拔出套管，发生意外。对于清醒的患者，术前医护人员必须简明扼要地向患者解释为什么要做这个手术，手术的必要性。手术的部位、麻醉方法，手术过程将会出现的不适感，应该如何配合医生等。这样可以使患者对手术有初步认识，并能使其心理方面有所准备。气管切开术后，需专人护理。术后由于患者自觉生命的希望比较渺茫、不能发音，或因伤口疼痛，或气管切开护理时的刺激等原因，会使患者出现焦虑、烦躁，甚至想要拔管的情况。要明确而慎重地告诉患者气管切开导管对维持生命的重要性，自己拔管或松开导管系带等所造成的后果的严重性，并不时用以往的成功病例鼓励患者，增强患者战胜困难的信念。教会患者利用面部表情如点头、摇头、眨眼等示意方法，用简单、易做的动作让患者表达其意思。或通过纸张和笔直接书写等书面表达方式与患者沟通。对神清不合作或烦躁者应约束双上肢，并酌情给予适量镇静剂。
7.避免过度牵拉 呼吸机辅助通气者，随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道。使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度导致气管套管脱出或断裂。气管切开后应抬高床头30°-45°，头部位置不宜过高或过低，给患者翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，如果病情许可，短时间内予患者脱离呼吸机再行翻身，防止套管旋转辐度太大。
8.套管滑出后的紧急处理 套管一旦滑出气管外，患者即出现经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重；患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等；机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警，呼出潮气过低报警。患者出现以上症状时，在排除其他病情方面的原因外，应考虑套管滑出，并立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入；对于套管完全脱出或气囊破裂者，应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高于70％的氧浓度吸人，直至经皮氧饱和度稳定大于90％以上后方可渐减至原始氧浓度，30min后行血气分析。
小结
气管切开患者套管脱出是临床上危急情况之一，若处理不及时，患者将会凶缺氧而造成全身各器官严重的损伤，严重者还会危及生命。因此应积极预防，在护理工作时提高责任心，勤于观察患者的情况及气切套管的位置，在护理患者时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱因，细致、谨慎操作。另外，护理人员必须具备一定的理论知识和护理技能，一旦发生意外能及时判断，报告医生，及时处理，才能使患者转危为安。
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