作者 | 惠敏
单位 | 西安高新医院
前言
疾病的种类不计其数，对应的各种临床症状也是千变万化，很多疾病初期可能临床症状并不明显，然而不起眼的小症状，若是未能及时发现其背后隐藏的秘密，后期可能会发展成为严重的疾病，因此我们要有警觉之心，切不可因为临床症状轻微而忽视，在发现问题后要及时与临床和患者沟通，以免造成延误，从而耽误患者的病情。
案例经过
患者男72岁自述半年前无明显诱因出现肉眼血尿，尿液鲜红色，无其他不适。血尿症状可自行好转，未进一步特殊处理，半年来血尿症状反复出现今为进一步治疗来我院科以“血尿”之诊断收入院。入院相关实验室检查如下:血常规、尿常规+尿沉渣、血细胞形态学检查。
血常规：
尿常规+尿沉渣检查：
根据血常规报告发现患者严重贫血伴随血小板减少，因此推片镜检。
血细胞形态采图如下：瑞姬染色1000。
血细胞形态学特征：镜下见原始细胞。该类细胞类圆形，胞浆量少～中等，呈嗜碱性，核染色质细致并可见数个小核仁。
为求进一步明确诊断，临床送检骨髓形态学检查。
采图结果如下：瑞姬染色1000。
骨髓形态学特征：镜下查见原始粒细胞占比约86.5%，该类细胞胞体椭圆形或不规则形、胞核圆形、椭圆形 染色质较细致；胞浆量少到中等，染不透明灰蓝色，易见伪足、凸起。
最终骨髓形态学报告如下：
病理诊断报告如下：
最终结论：结合骨髓及病理学报告，患者诊断为急性髓系白血病。
案例分析
急性髓系白血病（AML）临床常见症状有贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等。该病人入院初诊血常规提示贫血伴血小板减少，肉眼血尿，结合血细胞形态骨髓细胞形态原始细胞达86%以上，并且骨髓活检及病理检查确诊为急性髓系白血病(AML）。
由于白血病细胞源于造血干细胞异常，骨髓或血液涂片原粒细胞≥20%是诊断的主要标准，本病例患者原始细胞远大于诊断标准，对确诊（AML）意义重大。
本案患者虽无发热，无肝脾肿大，但明显血尿，且血常规两系减低；骨髓细胞学，原始粒细胞占：86.5%，AML待排；骨髓病理学:骨髓造血细胞比脂肪细胞约30.0%，可见一致性小幼稚细胞弥漫性增生，约占造血细胞的90.0%，其余造血细胞很少、散在，未见巨核细胞。
根据镜下形态结合免疫组化首先考虑急性髓系白血病，特殊染色，网状纤维(一)Masson(一)刚果红(一)。免疫组化:CD117(+) CD45(弱+) CD20(少许细胞+) CD34(-)、MPO(-) Munm-1(-) Ki-67(+）25%。因此各项检查综合来看与急性髓系白血病诊断相符。
总结
本案例中患者长期血尿，但无其他明显不适或其他相应临床症状，且血尿可自行消失，故未能引起患者及临床医生的重视，直至近期反复出现且进行性加重，才前往医院就诊，迁延日久，乃至病情加重。后经骨髓形态学、骨髓活检及免疫组化等一系列检查确诊为急性髓系白血病。
疾病本身就是复杂多变的，很多不起眼的临床症状背后可能隐藏更深层次的疾病。因此常见的临床症状可能隐藏一些恶性病例，我们作为临床检验工作者，是临床医生的眼睛，对于一些敏感的检测数值应当见微知著，善于从小看大，及时发现并找出问题，从而提示临床，帮助临床对患者做出快速准确的诊断。
最后借用华西医院实验医学科贵老师常说的一句话：我们每天上班的真正价值是不在于做了多少个标本，发了多少个报告，而是你今天帮临床发现了多少个异常，协助临床问题解决了多少诊疗问题!哪怕是只有一个，那都是意义非凡!
专家点评
点评专家：王博阳谷县人民医院检验科 副主任技师
本案例患者有以“血尿“症状入院，血常规、血细胞形态学检查发现异常，提示临床送检骨髓，病理活检最终确诊了急性髓系白血病。该患者没有感染、发烧等不适症状，相反仅是无痛性血尿，说明白血病存在一定的的隐匿性。
我们作为临检工作者，是临床医生的前哨兵，一定要锻炼好异常细胞识别能力，才能发挥哨兵的作用。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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