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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。近年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新，这为临床一些饱受心衰困扰的患者带来了新的希望。

在由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先病例大赛-半决赛”上，西安交通大学第一附属医院折剑青医生为我们带来了一份前后跨越六年的患者病例，谈谈患者和医生如何共同走过寻医求索之路。

病例展示

初次治疗

根据诊断，医生为患者启动了房颤和心功能不全的治疗。房颤管理方面，医生参考了2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南[1]推荐的房颤综合管理ABC策略（抗凝/避免卒中、更好地控制症状、并发症/心血管因素管理）；心衰治疗方面，医生则参考了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]中的诊疗流程图，给出了以下治疗方案。

●治疗方案：
利伐沙班 20mg 1次/日
美托洛尔（缓释） 47.5mg 1次/日
沙库巴曲缬沙坦 50mg 2次/日
呋塞米 20mg 2次/日
螺内酯 20mg 2次/日
达格列净 10mg 1次/日
阿卡波糖 50mg 3次/日
德谷胰岛素 10IU 1次/睡前

出院后患者规律用药，2020年3月患者为进一步手术治疗再次入院，诉“胸闷气短较前明显好转，但仍间断自觉心慌”。复查超声心动提示：左心增大伴二尖瓣少量反流；左室收缩功能减低。经食道超声心动下左房及左心耳内未见明确血栓形成。

表1 患者治疗前后各指标变化

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由于患者存在持续性房颤且合并心功能不全，心慌反复发作，当时指南中指出无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径<45mm、房颤持续时间较短、年龄<65岁、心房波相对“不碎”的患者可从导管消融中获益；对于房颤合并心衰的患者，指南[3]也认为导管消融房颤具有明显疗效，因此医生拟行心房颤动射频消融治疗。

此外，患者既往反复发生短暂性脑缺血发作，且为高危出血患者（HAS-BLED 3分），既往食道超声及肺静脉CTA探查到明确的左心耳血栓，不仅具有较高卒中风险，还因为长期口服抗凝治疗存在较高出血风险，根据《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》[4]推荐，患者满足左心耳封堵术（LAAC）手术指征。因此，予房颤射频消融术+左心耳封堵术治疗，术后，患者心电监护提示可见房性早搏，左室射血分数42%，心功能Ⅱ级（NYHA）。

●出院药物治疗：
沙库巴曲缬沙坦 100mg 2次/日
利伐沙班 20mg 1次/日
阿托伐他汀 20mg 1次/晚
美托洛尔（缓释） 47.5mg 1次/日
决奈达隆 400mg 2次/日
达格列净 10mg 1次/日
阿卡波糖 50mg 3次/日
德谷胰岛素 10IU 1次/睡前

治疗4个月后患者随访诉“无心慌、胸闷、气短等不适”，心超复查：左房前后径：34mm；左室舒末/收末前后径：59/45mm；EF：45%。食道超声复查：左心心封堵术后；封堵器形态位置正常；表面未见血栓；周边可见细小残余分流。遂停用决奈达隆，更换抗血栓药物。

●调整治疗方案：
沙库巴曲缬沙坦 100mg 2次/日
阿司匹林 100mg 1次/日
阿托伐他汀 20mg 1次/晚
美托洛尔 47.5mg 1次/日
达格列净 10mg 1次/日
阿卡波糖 50mg 3次/日
德谷胰岛素 10IU 1次/睡前

再次入院

2024年4月，患者因“间断胸闷气短4年余，再发1周”再次来院接受治疗。当时查NT-proBNP：5006.00pg/ml；堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评分23.64分，心脏超声左房前后径：47mm；左室舒末/收末前后径：64/53mm；EF：35%。提示心肌致密化不全（扩张型心肌病型）；全心扩大，升主动脉增宽；左室壁弥漫性运动减低，左室整体收缩功能中度减低，左室舒张功能不全（Ⅲ级）；肺动脉增宽。动态心电图更是提示频发室早，短阵室速。

●再次入院诊断：
扩张型心肌病
慢性心功能不全急性加重
纽约心功能分级NYHA IV级
心律失常
非持续性室性心动过速
心房颤动射频消融术后
左心耳封堵术后
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌桥
2型糖尿病
慢性肾脏病2期
双肺间质改变

从2019年初次治疗到2024年再次入院，时隔六年，接受了药物治疗、射频消融术、左心耳封堵术，患者心脏功能似乎仍在进行性下降。

幸运的是，这六年间，心力衰竭药物及器械治疗的手段也在不断更新。无论是国外的ESC指南[5]、美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰学会（ACC/AHA/HFSA）指南[6]，还是《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[7]中均明确指出，慢性心力衰竭（HFrEF）的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。对于近期发生过心衰加重事件、NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级，LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱。

维立西呱是新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可通过靶向修复一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷酸（cGMP）通路，实现心脏、血管和肾脏等多靶器官的保护。不同于传统拮抗神经-激素通路的心衰药物，维立西呱不依赖内源性NO水平直接刺激sGC，协同增加sGC对NO的敏感性[8]。

此外，由于患者此次入院治疗时发现慢性肾脏病（CKD）进展至2期，而非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮被《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》推荐用于预防糖尿病肾病患者降低心衰住院风险（Ⅰ，A） [7] ，已有充分研究证实其可降低肾脏复合终点和心血管复合终点事件风险。

因此，医生为患者调整了慢性用药方案，在原有用药方案上加用了维立西呱10mg qd（逐步增加剂量至足剂量）和非奈利酮20mg qd，并结合最新的器械技术和指南推荐，还为患者进行了心律转复除颤器（ICD）植入和心肌收缩力调节器（CCM）植入。

●慢性用药方案：
维立西呱 2.5-5-10mg 1次/日
非奈利酮 20mg 1次/日
沙库巴曲缬沙坦 100mg 2次/日
利伐沙班 20mg 1次/日
阿托伐他汀 20mg 1次/晚
美托洛尔（缓释） 47.5mg 1次/日
达格列净 10mg 1次/日
阿卡波糖 50mg 3次/日
德谷胰岛素 10IU 1次/睡前

由患者随访心超指标可以看出，加用维立西呱、调整治疗方案后，患者各项心功能指标都有了显著的改善。

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图 患者心超各指标变化

袁祖贻教授：心衰史也是发展史，新型药物、疗法为患者带来希望

此次分享的患者为一名老年男性患者，该患者具有长期糖尿病、心房颤动及心力衰竭的病史。该患者经历了多次住院治疗，治疗手段包括药物治疗、射频消融术、左心耳封堵术以及器械治疗。其治疗过程反映了近年来心力衰竭药物及器械治疗的最新进展。

特别值得关注的是，尽管已经规律接受了近五年的指南推荐用药治疗，患者心功能仍呈下降趋势。在2024年的治疗方案中医生加用了维立西呱，其独特的作用机制为心力衰竭的治疗提供了新的视角。2020年VICTORIA研究的公布无疑为心衰用药领域注入了新的可能，研究结果显示[9]，在接受维立西呱治疗的近期发生心衰加重事件的HFrEF患者中，心血管死亡或心力衰竭再住院的复合终点风险较安慰剂组降低了10%，且安全性良好，此外，该研究的亚组分析研究也显示[10]，对于房颤病史不同的受试者而言，维立西呱均能带来显著的获益。

事实上，随着各类指南的不断更新，HFrEF的治疗目标已经更加明确，包括改善临床症状和生活质量、预防或逆转心脏重构、减少再住院率以及降低死亡率。同时，维立西呱和非奈利酮的加入，以及ICD和CCM的植入，也体现了个体化和综合管理策略的重要性，也突显了新药和器械治疗在改善心力衰竭预后中的关键作用。

小结

此次折剑青医生分享的病例体现了6年间心衰治疗领域的不断发展和进步。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛-总决赛”将在北京国家会议中心举办，让我们共同期待大赛的召开！

病例提供者

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折剑青 医生

  • 西安交通大学附属第一医院

  • 副主任医师，副研究员

  • 北京大学医学部临床医学博士，德国海德堡大学医学院博士后。目前就职西安交通大学第一附属医院心血管内科

  • 中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组委员

  • 中国医师协会心血管病学分会国际交流学组委员

  • 中国研究型医院学会高血压专业委员会委员

  • 西安医学会科普分会常务委员

  • 西安医学会心电学分会青年委员会副主任委员

  • 陕西省科技新星，主持国家自然科学基金2项，省级及院校级基金7项

  • 获得国家专利3项。以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，总影响因子100余分

点评专家

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袁祖贻 教授

  • 西安交通大学第一附属医院心血管病院院长、心内科主任

  • 博士生导师、国家“杰出青年”基金获得者

  • 中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长

  • 中国医师协会心血管病分会副会长兼指南与共识专家组组长

  • 中国老年医学会心血管病分会副主任委员

  • 国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席

  • 中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席

  • 陕西省医学会心血管病分会主任委员

  • 主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担（首席科学家）国家“973”项目、科技部重点研发项目；承担国科金重点项目与杰青项目、科技部重大慢病管理项目等多项，在国际顶级刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ,ATVB, AJRCC等发表论文200余篇，获卫生部有突出贡献专家称号，陕西省领军人才，享受国务院政府津贴。

参考文献：

[1].Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

[2].黄从新,张澍,黄德嘉,等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)[J]. 中华心律失常学杂志,2018,22(4):279-346.

[3].中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 [J] . 中华心血管病杂志,2018,46 (10): 760-789.

[4].中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(12)：937-955.

[5].McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

[6].Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e876-e894.

[7].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[8]. 佘林聪, 方业贤, 王家欣, 冯艳, 陈江红, 张薇. 维立西呱治疗心力衰竭的作用机制及研究进展[J]. 心脏杂志, 2024, 36(2): 230-235.

[9].Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[10].Ponikowski P, Alemayehu W, Oto A, et al. Vericiguat in patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA trial[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(8): 1300 – 1312.

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