前言：自2019年底暴发以来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）以其高传染性和多变性，迅速成为全球关注的焦点。2023年1月28日，经国家药品监督管理局（NMPA）药品特别审批程序，先诺特韦片/利托那韦片组合包装（先诺欣®）附条件批准上市，获批适应症为“轻中度新型冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作为针对高度保守的新冠靶点——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治疗药物，先诺特韦/利托那韦为我国新冠防控带来了本土化的有力武器。2024年7月8日，先诺特韦片/利托那韦片组合包装通过NMPA审评审批，从附条件批准转为常规批准，用于治疗轻中度新型冠状病毒感染的成年患者。此次常规批准是基于一系列临床研究结果，这些研究显示，该药物组合能够有效降低住院风险、减少对其他缓解症状药物的需求、缩短症状恢复时间，并且加速病毒的转阴过程。这一系列积极的数据为该药物的安全性和有效性提供了坚实的科学依据。本文特邀海南省人民医院感染科葛军主治医师分享新冠病毒感染临床案例，并特邀聊城市人民医院感染科王思奎主任医师进行病例点评，探讨慢性基础疾病合并新冠感染综合治疗策略。
病例简介
【讲者介绍】
葛军 主治医师
海南省人民医院感染科
医学博士
海南省医学会感染病分会 秘书 委员
海南省医学会感染病分会 青年委员会 秘书
承担海南省自然科学基金1项
PART.01
基本情况
一般情况：男性，57岁
主诉：发热伴咳嗽、咳痰10天
现病史：10天前，无明显诱因出现发热，体温最高大于38℃，咳嗽明显，咳痰较多，为黄色脓痰，伴气促、胸闷、头晕、失眠、胃纳差，无咽痛、鼻塞、流涕。2天前，在当地医院予药物治疗后无好转（具体不详）。约3小时前至我院发热门诊，查新冠抗原阳性，胸部CT提示“病毒性肺炎”可能，予“地塞米松、阿兹夫定、复方异丙托溴铵及布地奈德雾化吸入” 等治疗后稍好转，现为进一步诊治收入我科。起病后有体重减轻。
既往史：2年前于我院血液内科住院诊断“1、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症；2、溶血性贫血；3、冷凝集素综合征；4、左肾结石；5、腰椎退行性变；6、轻度脂肪肝”，予甲泼尼龙等治疗后好转。有输血史。
流行病学史：儿子近期感染新型冠状病毒。已接种2针新冠疫苗。
体格检查：因穿着防护服无法心肺听诊，体温37.6℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压114/76mmHg，指脉氧95%。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，双下肢无水肿。
【辅助检查】
图1 入院当天肺部CT提示双肺散在感染性病变（病毒性肺炎可能）
入院后相关辅助检查：
血常规：WBC 1.08*109/L，LYM 0.20*109/L，NE 0.84*109/L
血气分析：pH 7.443，PO2 107.30mmHg，PCO2 30.90mmHg，CRP 61.47mg/L，PCT 0.083ng/mL
DIC全套：FIB 4.63g/L
肝肾功能无明显异常
PART.02
入院诊断
1、新型冠状病毒肺炎（中型）
2、细菌性肺炎
3、白细胞减少
4、淋巴瘤治疗后
5、左肾结石
6、腰椎退行性变
7、轻度脂肪肝
PART.03
入院初始治疗方案
间断俯卧位通气及持续吸氧改善氧合
阿兹夫定抗病毒治疗
地塞米松抗炎减轻渗出
低分子肝素抗凝
人粒细胞刺激因子升白细胞
左氧氟沙星抗感染
氨溴索祛痰治疗
胸腺法新调节免疫
PART.04
治疗转归及治疗调整
入院第5天复查：
血常规：WBC 5.33*109/L，LYM 0.17*109/L，NE 4.23*109/L
血气分析：pH 7.444，PO2 84.70mmHg，PCO2 34.10mmHg
炎症指标：CRP 49.76mg/L，PCT 0.103ng/mL
DIC全套：FIB 5.25g/L
新冠核酸检测：N基因 27.06，ORF-1ab基因26.84
图2 肺部CT提示双肺散在多发感染性病变（病毒性肺炎可能）， 较前明显增多
（入院第5天 Vs. 入院当天）
图3 影像学提示双肺散在渗出性病变，双肺纹理增强
（入院第6天）
【第一次修正诊断】
1、新型冠状病毒肺炎 （重型）
2、细菌性肺炎
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、淋巴瘤治疗后
6、左肾结石
7、腰椎退行性变
8、轻度脂肪肝
【治疗调整】
高频吸氧（吸氧浓度60%，流量30L/min）改善氧合
阿兹夫定抗病毒
地塞米松抗炎减轻渗出
低分子肝素抗凝
头孢哌酮钠舒巴坦抗感染
氨溴索祛痰治疗
胸腺法新调节免疫
中药及肠内营养支持治疗
入院第8天复查：
血常规：WBC 4.98*109/L，LYM 0.14*109/L，NE 4.36*109/L
血气分析：pH 7.457，PO2 147.70mmHg，PCO2 33.90mmHg
炎症指标：CRP 37.89mg/L，PCT 0.127ng/mL
DIC全套：FIB 5.47g/L
肝功能：ALT 350.6U/L，AST 148.0U/L
新冠核酸检测：N基因 24.56，ORF-1ab基因 23.11
图4 入院第9天肺部影像提示，双肺散在渗出性病变，左侧较前稍减少，余较前相仿；双肺纹理增强，较前相仿
【第二次修正诊断】
1、新型冠状病毒肺炎 （重型）
2、细菌性肺炎
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、肝功能不全
6、淋巴瘤治疗后
7、左肾结石
8、腰椎退行性变
9、轻度脂肪肝
【治疗调整】
高频吸氧（高频吸氧吸氧浓度50%，流量30L/min）改善氧合
先诺特韦/利托那韦抗病毒
地塞米松抗炎减轻渗出
低分子肝素抗凝
头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染
氨溴索祛痰治疗
胸腺法新调节免疫
异甘草酸镁护肝
中药及肠内营养支持治疗
入院第12天复查：
血常规：WBC 6.16*109/L，LYM 0.16*109/L，NE 5.69*109/L
血气分析：pH 7.430，PO2 142.70mmHg，PCO2 44.00mmHg
炎症指标：CRP 38.51mg/L，PCT 0.154ng/mL
DIC全套：FIB 7.04g/L
肝功能：ALT 597.6 U/L，AST 140.9 U/L
新冠核酸检测：N基因 29.78，ORF-1ab基因 29.78
痰涂片：可见大量酵母菌
图5 入院第12天肺部影像提示，双肺散在渗出性病变，较前未见明显变化；双肺纹理增强，较前相仿。
图6 入院第13天胸部CT提示，双肺散在多发感染性病变（病毒性肺炎可能），较前吸收改善。双侧胸膜增厚，较前稍改善，双侧胸腔少量积液。
【第三次修正诊断】
1、新型冠状病毒肺炎 （重型）
2、肺部感染（细菌、真菌）
3、I型呼吸衰竭
4、免疫功能低下
5、肝功能不全
6、淋巴瘤治疗后
7、左肾结石
8、腰椎退行性变
9、轻度脂肪肝
【治疗调整】
高频吸氧（高频吸氧吸氧浓度30%，流30L/min），改善氧合
先诺特韦/利托那韦抗病毒
甲泼尼龙抗炎、减轻渗出
低分子肝素抗凝（qd-bid）
头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染
卡泊芬净抗真菌
氨溴索祛痰治疗
胸腺法新调节免疫
异甘草酸镁、谷胱甘肽护肝
中药及肠内营养支持治疗
入院第14天复查：
血常规：WBC 5.60*109/L，LYM 0.12*109/L，NE 5.14*109/L
血气分析：pH 7.430，PO2 144.00mmHg，PCO2 36.00mmHg
炎症指标：CRP 3.61mg/L，PCT 0.070ng/mL
DIC全套：FIB 3.44g/L
肝功能：ALT 224.7U/L，AST 34.9U/L
新冠核酸检测：N基因 35.80，ORF-1ab基因 35.78
痰涂片：可见中等量酵母菌
图7 入院第15天胸部CT提示，双肺散在多发感染性病变（病毒性肺炎可能），较前明显吸收改善。双侧胸膜增厚，较前稍改善，双侧胸腔少量积液较前基本吸收。
【治疗调整】
鼻导管（3L/min）吸氧，改善氧合
头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染
卡泊芬净抗真菌
氨溴索祛痰治疗
胸腺法新调节免疫
异甘草酸镁、谷胱甘肽护肝
入院第17天复查：
血常规：WBC 8.08*109/L，LYM 0.29*109/L，NE 6.85*109/L
血气分析：pH 7.440，PO2 147.00mmHg，PCO2 39.00mmHg
炎症指标：CRP 2.16mg/L，PCT 0.040ng/mL
DIC全套：FIB 2.84g/L
肝功能：ALT 134.4U/L，AST 35.4U/L
新冠核酸：阴性
痰涂片：未见真菌
入院第18天复查：
胸部CT提示，双肺散在多发感染性病变（病毒性肺炎可能），较前无明显变化。右肺上叶前段圆形磨玻璃结节，直径约0.7cm（IM201-22），同前，考虑LU-RADS3 类，建议半年复查。双侧胸膜增厚，同前。
【治疗调整】
头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染
伏立康唑抗真菌
胸腺法新调节免疫
水飞蓟宾、亮菌护肝
【病例转归】
入院第21天新冠核酸检测阴性；入院第22天，复查肝功能七项提示，总蛋白 53.7g/L、白蛋白 35.4g/L、球蛋白 18.3 g/L、丙氨酸氨基转移酶 110.5U/L；入院第23天患者一般情况可，未诉特殊不适，予办理出院。
出院带药：伏立康唑、莫西沙星、水飞蓟宾、亮菌。
PART.05
病例小结
对于有基础疾病和免疫功能缺陷的新冠患者，早期、及时、强效的抗病毒治疗显得尤为重要，这有助于遏制疾病的进一步进展。治疗时不应对使用抗病毒治疗的时间过于教条，而应根据患者的具体病情及时启动强效的抗新冠病毒治疗方案。
对于那些在使用原有抗病毒治疗方案后效果不佳的患者，应及时调整抗新冠病毒药物，以更有效地对抗病毒感染。此外，新冠肺炎患者除了需要抗病毒治疗外，还应注意是否合并了细菌或真菌感染。在这种情况下，应根据病情的变化及时调整抗感染药物，以全面控制感染源。
新冠患者的治疗不仅仅局限于抗病毒，还应包括综合支持治疗，保证充分的营养摄入、定期补充水分以避免脱水、维持水电解质平衡等。此外，对症治疗也很重要，如使用退烧药物、止咳祛痰药物、抗过敏药物等。对于确诊为合并细菌性感染的患者，应使用抗菌药物，但需避免盲目使用，以免造成不必要的药物抗性。
病例点评
【点评专家介绍】
王思奎 主任医师
聊城市人民医院
聊城市人民医院感染科主任、主任医师
中华医学会全国疑难及重症肝病攻关协作组委员
山东第一医科大学传染病学系副主任
中华医学会山东省肝病及感染病专业委员会委员
山东省医师协会感染病分会常务委员
聊城市感染病及肝病专业委员会副主任委员
聊城市传染病质量控制中心副主任
吴阶平医学基金会“肝胆病咨询专家”
擅长各种肝病及感染性疾病的诊治
本病例为慢性基础病及免疫功能缺陷患者感染新冠的治疗经过。患者伴有淋巴瘤、左肾结石、腰椎退行性变和脂肪肝。入院时，患者已发热10天，伴黄痰，且因其儿子近期感染新冠，有明确的新冠接触史。在入院前，患者已在当地医院确诊新冠，并接受了地塞米松和阿兹夫定治疗。
然而，初期治疗方案并不恰当，主要表现在： 首先，应优先考虑使用强效抗新冠药物。 尽管胸部CT提示病毒性肺炎改变，但考虑到患者长期发热和黄痰，推测肺部感染可能是病毒和细菌混合感染。 因此，除了强效的抗新冠治疗外，还应添加广谱的强效抗生素； 同时，接受高频氧疗、免疫调节治疗和升白细胞治疗。
在治疗过程中，患者的肝功能出现异常，痰涂片检查发现大量酵母菌，这表明肺部感染可能是由新冠病毒、细菌和真菌混合引起的，因此，治疗策略应包括抗病毒、抗细菌和抗真菌三管齐下。 因患者有淋巴瘤病史，并在治疗中又使用了激素，应该考虑到真菌感染的可能，加用抗真菌药物“伏立康唑”和保肝治疗后，患者病情逐渐改善。
此病例给我们的启示包括：
慢性基础病患者是新冠病毒感染的高风险人群，容易发展为重症，应尽早使用强效抗新冠病毒药物，如先诺特韦/利托那韦。
如果病史超过一周，特别是伴有黄痰，这表明肺部可能是病毒和细菌的混合感染，应及时添加广谱强效抗生素。
对于此类慢性基础病新冠患者，在治疗过程中使用了激素，应考虑真菌感染的可能性，并积极寻找真菌感染证据，必要时及时添加抗真菌药物。
并发肺炎的患者大多因缺氧而出现肝功能异常，需要及时发现并给予相应的保肝治疗。
高频氧疗和俯卧位对患者的恢复有利。
对于高风险人群，预防新冠病毒感染至关重要。在新冠疫情期间，应及时佩戴口罩并避免人群密集的地方。
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
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