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甲状腺结节是常见病，女性多于男性。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤约占5%~10%。因此，临床对甲状腺结节处理首要事项为排除恶性肿瘤，其次为积极治疗甲状腺癌。
近期，Nature Reviews Endocrinology发表一项关于甲状腺结节的临床诊疗综述，概述甲状腺结节治疗方案近年来的变化，以及相关检查、对不同功能/良恶性甲状腺结节的管理策略，以期为临床研究提供参考。
甲状腺结节的诊断
超声筛查
美国预防服务工作组（USPSTF）建议：考虑到一般无症状成人接受甲状腺癌筛查的潜在风险超过临床获益，因此不建议对这部分人群开展筛查。
USPSTF的建议不并适用于以下人群：
存在电离辐射暴露史，导致罹患甲状腺癌风险增加人群；
罹患与甲状腺癌相关的遗传综合征，如家族性腺瘤性息肉病；
有一位或多位一级亲属有甲状腺癌病史。
但当前循证医学证据也并不支持对上述三类人群开展基于超声的甲状腺结节筛查，因为获益证据并未达到世界卫生组织（WHO）的筛查标准。颈部触诊可能是一个折中方案，若是可触及的甲状腺结节中发现的甲状腺癌可能更具有临床意义，这提示其可能是高危肿瘤。
当疑似或检测到甲状腺结节时，第一步应使用甲状腺超声扫描，以观察到清晰的腺体图像。临床应重点了解结节回声、成分、形状、边缘和结节内钙化等特征。不过，并未有哪种单一特征可准确区分恶性病变和良性病变。因此，当前已经开发了多种风险分层系统（RSS），通过使用特定的超声检查特征对结节进行分类，并预估恶性的可能性。当前全球有多个RSS，普遍纳入了分级结节的大小临界值，以建议做细针穿刺抽吸活检（FNA）或仅需简单观察，目的是为了减少不必要的活检，但 在减少不必要细胞学检查方面的能力存在差异。 为了解决这些问题，国际甲状腺结节超声工作组在2018年召开会议，提出建立甲状腺结节的超声词典和知识图谱，并开发新的国际统一的系统（I-TIRADS）。目前，该小组已于2023年发表了甲状腺结节超声通用词汇。
此外，随着当前人工智能技术的发展，机器学习也开始在评估甲状腺结节方面发挥作用。目前，美国FDA已经批准了4个评估甲状腺结节的人工智能系统平台，用于分析甲状腺结节超声图像和恶性肿瘤风险分层。
实验室检查
对所有甲状腺结节患者进行初步评估时，通常建议检测促甲状腺激素（TSH）水平，以确定是否为甲状腺功能亢进（结节生长并不依赖甲状腺激素）。大多数专家小组均认可，仅在血清TSH水平低于正常时，才需进一步检测。肿瘤标志物方面，甲状腺球蛋白被认为是甲状腺全切后的标准肿瘤标志物，其水平升高提示可能存在复发性或转移性癌症。此外、细胞学检查、辅助分子检测等均有助于识别甲状腺结节的良恶性。
图片来源：123RF
甲状腺结节的长期管理和治疗
一旦完成诊断检查，则需要根据超声或细胞学分类进行评估和治疗。
通常，初始评估中90%的甲状腺结节为良性，这部分患者甲状腺功能正常，无需特殊治疗，不过临床可能会建议患者长期随访，目的是及时发现初始评估可能遗漏的恶性肿瘤，但整体而言风险较低，相关研究显示，在初始细针穿刺抽吸活检中被认为是良性的甲状腺结节中，实际为恶性肿瘤的风险约为4%。目前，专家共识建议对于＞1 cm的甲状腺结节，可在3~5年重新评估，并根据实际检查结果进行分类。在患者未出现甲减症状时，不建议使用甲状腺激素治疗良性甲状腺结节，因为缺乏疗效且具有安全性风险。
有症状的良性甲状腺结节的治疗
（1）甲状腺激素分泌变化
若TSH水平高于参考范围，则需要评估FT4（游离四碘甲状腺原氨酸）和TPOAb（抗甲状腺过氧化物酶抗体），以了解甲减程度和判断是否存在自身免疫性甲状腺炎。若明确为甲减，则可考虑使用甲状腺激素进行治疗；若为甲亢的热“毒性”结节，则可考虑接受放射性碘治疗，治疗3~12个月后，75%~95%的孤立性或多个毒性结节甲状腺肿的患者甲状腺功能可能恢复正常，且在2~5年时间内使结节性甲状腺肿体积可缩小50%~60%。需要说明的是，具体缩小情况存在个体差异，应以实际情况为准，若需进一步缩小甲状腺肿，则可以考虑重复治疗。
（2）存在压迫症状
当甲状腺结节处于生长状态，患者可能会感到颈部不适、压迫症状和外观不佳等问题。手术是传统的治疗方法，但需要特别关注保留甲状腺功能，应考虑损伤尽可能小的手术方式，如甲状腺腺叶切除术和甲状腺峡部切除术，而不是甲状腺全切。此外，非手术疗法或微创手术也可作为替代疗法，如经皮无水乙醇注射（用于囊性病变）、热消融和高强度聚焦超声等，这些治疗方法的适应证、安全性等各有差异。当前国家共识建议：仅建议对局部压迫或外观不佳的良性甲状腺结节，超声随访证实体积≥30 mm的单个或明确的结节，可采取非手术疗法或微创手术，但如果是较大的甲状腺肿、多个毒性结节甲状腺肿或多发甲状腺结节引起的症状，手术仍是首选治疗方式。
疑似恶性甲状腺结节的治疗
（1）主动监测
主动监测包括每6个月定期的颈部超声检查，直至确认病情稳定（2年无进展）后，超声检查频率可下降至每1~2年一次。仅有甲状腺乳头状癌发生进展时，如甲状腺癌体积增大（＞3 mm）或出现可疑淋巴结，需考虑手术或热消融治疗。对于疾病进展可能性较低的老年患者，主动监测可能是一种更为合适的选择。从目前的研究结果来看，手术和热消融的5年随访结局类似，但接受热消融的患者并发症发生率更低，患者生活质量更高。不过，需要特别说明的是，尽管临床关于热消融的有利证据仍在不断积累，但其并不是低风险甲状腺癌的标准治疗策略，低风险甲状腺癌多采用定期监测或手术治疗。此外，定期检查和非手术治疗（如热消融）并不适用于高风险特征的肿瘤患者，如确诊时已有临床转移、侵入喉返神经或气管的症状或体征等，亦或是肿瘤长在关键解剖区域，如靠近气管或位于喉返神经通路上，这些情况更建议采用手术治疗。
（2）手术治疗
若存在手术指征，最小程度的手术是甲状腺腺叶切除术和甲状腺峡部切除术，罕见情况下可仅峡部切除。相比于甲状腺全切，其他更保守的手术术式具有以下优势：
可使大约50%的患者免于终身使用左甲状腺素替代治疗，因为剩余的甲状腺已足够合成需要的甲状腺激素，且手术并发症发生率更低。
避免了永久性甲状旁腺功能减退和双侧喉返神经麻痹风险；
对于甲状腺结节直径在1~4 cm的患者，可以考虑行甲状腺叶切除术或甲状腺全切，但对于结节过大或疑似有局部或远处转移的患者，甲状腺全切是首选治疗方式。对于甲状腺结节性质不确定或分子检测阳性的患者，甲状腺腺叶切除术和甲状腺峡部切除术可能是更合适的，但如果是更大的性质不确定结节（≥3~4 cm）、进行性增大结节、超声特征较差、分子检测高危改变、辐射暴露或有甲状腺癌家族史的患者，甲状腺全切可能是更合适的方式。此外，局部浸润性甲状腺癌或晚期甲状腺癌的治疗需单独讨论。
小结
大多数甲状腺结节是良性的，通过有效的诊断方式，如超声检查、细针穿刺抽吸活检、分子检测等，可最大限度地了解患者的情况。尽管超声检查在甲状腺结节的风险评估方面仍存在一些挑战，但随着科技的进步，诸如人工智能等技术的发展，未来甲状腺结节的风险评估有望得到进一步的提升。此外，根据监测和诊断结果，对患者采取相应的措施也是非常必要的。
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参考资料
[1]Grani, G., Sponziello, M., Filetti, S.et al. Thyroid nodules: diagnosis and management. Nat Rev Endocrinol (2024). https://doi.org/10.1038/s41574-024-01025-4
[2]中国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗指南(2022年版).中国实用外科杂志,2022,42(12):1343-13571363
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