作者|马迎新，孟庆书
单位|山东阳光融和医院
前言
百日咳是由百日咳鲍特杆菌感染引起的急性呼吸道传染病，属于乙类传染病，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播，以学龄前儿童多见，婴儿是百日咳发生率、住院率和病死率最高的人群。
临床特点为阵发性、痉挛性的咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气性吼声为特征，应与其他病原体引起的支气管炎和肺炎相鉴别。
典型百日咳病程可分为3个阶段：卡他期、痉咳期和恢复期，由于病程可长达2～3个月，故名“百日咳”。
近年来百白破疫苗的推广，使得百日咳的发病率大幅下降，但是2018至2022 年中国百日咳发病率为0.32～2.71/10万，< 1 岁婴儿占比52.40%，5～9岁儿童占比13.01%，≥10 岁的儿童及成人占比2.49%[1]，这是一个被低估了的传染性疾病，需要引起重视。
而不断发现的外周血裂隙淋巴细胞或许能为百日咳的早诊断、早治疗提供一定的思路。
案例经过
又是忙绿的一天，最近小朋友发烧咳嗽的特别多，末梢血岗有点忙，再忙也不能放过任何疑点。这不，异常结果又来了。一例白细胞总数高、淋巴细胞相对值及绝对值均明显增高的病例引起的笔者注意，如图1：
图1 血常规结果
查看仪器报警见图2，提示：淋巴细胞增多；原始/反应性淋巴细胞？
图2 WDF散点图
难道有反应性淋巴在作怪？看散点图淋巴细胞部分似乎有那么一点，既然结果已经触范了本科室的复检规则，还是通过推血片复检来一探究竟吧。
趁推片的空，先来查看一下病人的病历，患者年龄:4月13天，主诉:咳嗽4天，现病史:患儿自4天前出现咳嗽，阵发性痉挛性咳，无呛咳及异物吸入史，无喘息，无发热、寒战，在外口服“红霉素"等药物治疗效果欠佳来诊。
神志清楚，精神可，呼吸平稳，无皮疹及出血点，咽部充血，无疱疹及溃疡，扁桃体无肿大，无性分泌物。颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐。腹平软，肝脾未触及，四肢活动好。
一会功夫，片子已推好，淋巴细胞比例果然很高，但是形态貌似有些不寻常，见图3：
图3 DI-60阅片机此患者的淋巴细胞图片
把形态可疑的淋巴揪出来放大看一看，发现部分淋巴细胞胞体小，圆形或类圆形；胞浆量少，浅蓝色；胞核圆形，胞核见明显深切的裂隙，有的裂隙可贯穿整个细胞核，呈现双核样或不对称的双核样，核染色质粗糙，无核仁，见图4。
立即咨询形态学老师，得到的答案是：大约有22%的裂隙淋巴，反应性淋巴细胞少见，一提到裂隙淋巴脑海中想到了百日咳，难道是百日咳？
准备与临床主治医生取得联系，建议加查百日咳核酸检测，通过翻看患者医嘱，看到百日咳核酸检测的医嘱已经下好，看来医生也有所怀疑。
患儿其他检验结果，见图5-图8。
图6 降钙素原结果
最终百日咳核酸检测结果果然为阳性：见图9
图9 百日咳杆菌核酸结果
案例分析
正常淋巴细胞的胞核呈类圆形或小切迹，凹陷等，当淋巴细胞胞核呈深浅不等的凹陷或有明显的裂隙，称之为裂隙淋巴细胞。
裂隙淋巴细胞在正常人外周血涂片中较少见，文献报道外周血涂片中出现裂隙淋巴细胞提示百日咳感染的可能性。百日咳患儿出现裂隙淋巴细胞的机制尚不清楚；
Meng[2]等通过动物实验发现注射PT(百日咳毒素)的小鼠在其外周血、骨髓和脾脏涂片中均观察到裂隙淋巴细胞的存在，而对照组则没有发现，从而证实了裂隙淋巴细胞的产生与PT相关。
然而PT导致裂隙淋巴细胞产生的机制、裂隙淋巴细胞在百日咳患者体内的生物学功能等尚不明确，还需进一步探索。
目前报道越来越多的百日咳患者外周血涂片中观察到裂隙淋巴细胞，本案患儿确诊百日咳，其外周血中也观察到了为数不少的裂隙淋巴细胞存在。
黄道连教授曾经总结经验说裂隙淋巴细胞≥5%对百日咳的诊断有较强的特异性，结合相关临床症状，可怀疑百日咳。
总结
近年来呼吸道疾病问题频发，流感病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒以及红了好几年的新冠病毒，大有“你方唱罢我登场”之势。
百日咳虽然发病率低于以上几种病原体，但它的传染性和危害性仍不容小觑，从潜伏期开始到发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末(2-21天，平均7-10天)到病后卡他期2-3周传染性最强，主要通过呼吸道飞沫传播、咳嗽、说话、打喷嚏等形成气溶胶吸入传播。
百日咳的血细胞分析特点是白细胞增高且以淋巴细胞为主，这可能与细菌分泌的百日咳毒素数量有关。根据最新《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》，实验室诊断标准符合以下任意一项病原学或者血清学检测结果即可确诊百日咳[3]：
（1）从呼吸道标本中分离出百日咳鲍特菌；
（2）从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；
（3）单份百日咳毒素IgG抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值；
（4）恢复期血清PT-IgG水平比急性期 ≥ 4倍。
由于百日咳鲍特菌的培养难度高且周期长，PCR检测由于标本量少试剂成本高，且结果阴性也不能排除，血清学易受是否接种疫苗等多种因素的干扰，因此基层医院开展百日咳相关实验室检查可能会面临不少困难。
形态学检测是一种简单、有效的检验项目，对临床诊断、治疗及用药有非常重要的提示作用。通过外周血形态学观察疑似病例有无裂隙淋巴细胞，并结合其血细胞变化或许可以为百日咳的早期诊断提供思路。
专家点评
点评专家：王聪主任阳光融和医院医学检验科
百日咳是一种急性呼吸道传染病，近年来的发病率有上升趋势，若不引起重视，可能会引起百日咳卷土重来；
临床上主要根据临床表现和实验室检查进行诊断，细菌培养、免疫学和分子生物学的检测是实验室检测方法，几种方法各有优缺点。
目前实验室诊断标准中未有提到裂隙淋巴细胞，但近些年不断有文献报道裂隙淋巴细胞的增多与百日咳有关联，这也需要我们在工作中不断的去探索；
平时工作中，在外周血涂片查找到裂隙淋巴细胞且数量增多要怀疑是否为百日咳并及时与临床医生沟通交流，给予临床一定提示。
参考文献
[1]吴丹,郑徽,李明爽,等. 中国2018-2021年百日咳流行病学特征[J].中国疫苗和免疫,2022,28(6):638-643. DOI: 10.19914/j.CJVI.2022119.
[2] Meng QH, Shi W, Li LJ, et al. "Cleaved Lymphocytes" could be induced by pertussis toxin injection in mice, and are actually not lymphocytes[J]. Clin Infect Dis, 2018, 66(4): 639-640.
[3]中华医学会感染病学分会儿科感染学组，国家卫生健康委能力建设和继续教育儿科专委会感染组，中国临床实践指南联盟方法学专委会,等.中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）.中华医学杂志，2024，104(15):1258-1279.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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