编者按：随着冠心病发病率的逐年攀升，合并心脏基础疾病的患者接受非心脏手术的比例显著增加。此类患者的围术期麻醉管理因涉及复杂的心肺功能代偿、多系统风险平衡及个体化决策，成为临床麻醉医师面临的重要挑战。本期公开课笔记整理自刘悦教授的《冠心病患者行非心脏手术的术前评估及麻醉管理》。
第463讲：冠心病患者行非心脏手术的术前评估及麻醉管理
整理：马刘合一 指导老师：许睿
前言
随着人口老龄化及心脏风险因素的增加，冠心病患者需要行非心脏手术例数也在逐年增加，冠心病患者行非心脏手术的围术期管理是我们所有麻醉医生面临的挑战之一。如何在患者个体化的基础上从术前评估、术中及术后麻醉管理这几个方面最佳优化患者病情，降低大的心脏不良事件的发生率，改善患者短期和长期预后，这些始终是麻醉医生关注的重点。
我们关心的问题：
1.哪些冠心病患者术前需要行冠脉CTA或造影？
2.哪些冠心病患者需要手术前冠脉再通呢?
3.进行PCI后多久可以手术呢？
4.围术期抗血小板药怎样管理？
5.若行手术，术中应注意哪些方面？
针对以上问题引出关于冠心病患者行心脏手术麻醉的学习重点：
1.手术的紧迫、心脏风险分层及评估
2.冠心病（CAD）患者行非心脏手术（NCS）术前评估流程
3.PCI后非心脏手术时机
4.抗血小板药的围术期安全把控
5.CAD患者NCS术中管理注意事项
一、手术的紧迫、心脏风险分层及评估
1. 外科手术的紧迫性
2. 非心脏手术的心脏风险分层（2022ESC）
非心脏手术的心脏风险分层（2014ACC/AHA）
3. 评估围术期主要心脏并发症风险
Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ——改良心脏风险指数
-高危手术，如胸腔内手术、腹腔手术、腹股沟及以上血管手术
-心衰病史
-缺血性心肌病病史（心绞痛或心肌梗死病史）
-依赖胰岛素的糖尿病
-脑血管疾病病史（卒中或TIA）
-肾功能不全Cr>2mg/dl (177μmol/L)
4. 术前评估检查手段
二、冠心病（CAD）患者行非心脏手术（NCS）术前评估流程
1.主要流程图
2.进一步评估/负荷试验
3. 评估围术期主要心脏并发症风险
4. 非心脏手术术前冠脉再通指征
5. 非心脏手术术前冠脉再通的选择
手术期限<30天，推荐POBA（普通球囊血管成形术）
-没有支架内血栓风险，不一定需要DAPT
-推荐14天DAPT
手术期限<42天，推荐BMS（裸金属支架）
-BMS术后6周内MACE风险较DES低
-至少1个月DAPT
手术期限>42天，推荐DES（药物洗脱支架）
-至少3个月DAPT，最好6个月
（注：DAPT指双联抗血小板治疗，即阿司匹林+P2Y12抑制剂）
三、PCI后非心脏手术时机
1.两种常见冠脉支架的区别
2. 2014 ACC/AHA择期非心脏手术时机
球囊扩张术——14天
BMS——30天
DES——180天/365天
3. 2016 ACC/AHA关于DAPT的更新
如果植入DES，则最好推迟6个月，
如果手术限期，则应至少等待3个月。
如果手术需停DAPT，则不应在BMS 30天内、
DES 3个月内行择期手术。
四、抗血小板药的围术期安全把控
1. 非心脏手术的出血风险
2. 抗血小板药物的围术期使用
3. P2Y12抑制剂的桥接
术前停药
-普拉格雷 7天
-氯吡格雷 5天
-替格瑞洛 3~5天
桥接药物
-坎格瑞洛（可逆、快速起效P2Y12抑制剂）
-替罗非班、依替巴肽（抑制血小板与纤维蛋白原的结合）
五、CAD患者NCS术中管理注意事项
1.维持心肌氧供-氧耗的平衡
2.术中注意事项
3.术中监测
指导老师点评：
随着中国逐步进入老龄化社会，冠心病患者的数量日益增加，如何在非心脏手术中对这类患者进行科学的麻醉管理，已成为麻醉医生面临的重要挑战。本次学习内容围绕冠心病患者的术前评估、围术期管理及抗血小板药物的使用等关键问题展开，深入探讨了临床实践中的难点与重点。
内容中对PCI后非心脏手术时机及抗血小板药物围术期管理部分尤为详实，列出了具体时间节点及管理要点，有助于临床医生在实际操作中降低围术期风险。对于术中管理部分，提出了维持心肌氧供-氧耗平衡的关键原则，充分体现了麻醉医生在心脏保护方面的重要角色。
通过系统梳理风险分层、PCI后手术时机选择以及抗血小板药物的管理策略，内容体现了精准医学与个体化治疗的理念，尤其在术前评估与围术期心脏保护方面，提供了切实可行的解决方案。
指导老师
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