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糖尿病前期不科学控制，后面可能会被心血管疾病找上门来！十年2型糖尿病（T2DM）老患者，血糖波动、心血管告急，治疗方案应该如何选择？一起来看看吧！

案例介绍

患者，男，67岁。

主诉：发现血糖升高10余年，血糖控制欠佳1周。

现病史：患者于入院前10余年查体发现血糖升高，当时测空腹血糖（FPG）超过7mmol/L，无明显口干、多饮、多尿等症状，进一步完善相关化验检查后考虑“2型糖尿病（T2DM）”，自行服用“某种中药”治疗，患者自诉血糖控制尚可（具体不详）；后因血糖波动于入院前1年余调整为“二甲双胍联合利格列汀”口服降糖治疗，自测餐后血糖（PPG）控制在9-11mmol/L；患者于入院前1周因消化道不适自行停用“利格列汀”口服降糖治疗，监测FPG 9-10mmol/L，PPG 16-18mmol/L；患者病程中偶有肢端麻凉，无明显视物模糊、视力下降，无间歇性跛行，小便中无泡沫，间断有胸闷、气短，无头晕，头痛；现为求系统诊治收入我科。

既往史：冠心病、下壁心肌梗死、PCI术后2月余；左主干未见明显狭窄病变前降支，近段50%，中段40-50%，远段轻度斑块；回旋支近段40-50%，中段50-60%，远段不规则右冠中段狭窄50-60%，远段100%闭塞；植入支架1枚。高血压病史25年；否认脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术伤史。

个人史与家族史：长期居住现住址，否认有害物质、否认毒物接触史；吸烟20年，平均5-10支/日，否认长期饮酒史；否认家族遗传史、传染病史。

体格检查：
身高：176cm；体重：85.7kg；身体质量指数（BMI）：27.6kg/m2；腰围：93cm；
体温（T）：36.8℃；脉搏（P）：78次/分；血压（BP）：140/72mmHg。

实验室检查：

影像学辅助检查：

其他补充检查：
眼底检查：白内障（双）；玻璃体混浊（双）

入院诊断：
主诊断：2型糖尿病
子诊断：冠状动脉粥样硬化性心血管疾病
PCI术后
高血压三级
脂肪肝

治疗方案：
沙库巴曲缬沙坦 100mg bid
硝苯地平控释片 30mg qd
阿托伐他汀钙片 20mg qn
盐酸二甲双胍缓释片 1g 晚餐随餐
司美格鲁肽0.25mg-0.5mg-1.0mg qw
恩格列净 10mg qd
阿司匹林 0.1g qd
硫酸氢氯吡格雷 75mg qd
单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd
酒石酸美托洛尔 12.5mg bid

注：bid：每日两次；qd：每日一次；qn：每晚一次；qw：每周一次

治疗过程及血糖监测（mmol/L）

随访情况：
血糖达标
方案简化
心血管代谢获益，体重减轻

患者治疗前后指标改善：

诊疗思路

本病例患者心血管疾病高危，有多重危险因素，包括高血压等疾病，因此，他的病情极为高危，再次发生心血管事件的风险极高。对于这类患者的管理，必须采取综合性的策略——仅仅控制血糖、血压或血脂远远不够，需要全面、综合的管理，包括生活方式的调整，以及针对高血压、血脂、血糖、体重等方面的药物治疗。只有通过这样全面的管理，患者才能获得更好的治疗效果。

点评总结

针对这一病例，北京大学第三医院冯新恒教授进行了深入点评。冯新恒教授指出，对于每位患者的治疗，我们都采取高度个体化的策略。针对每位患者的具体情况，包括血压、血脂、血糖、体重以及需要改善的生活方式等方面，我们进行细致的评估和全面的管理。以这位患者为例，他同时患有糖尿病、肥胖以及冠心病并接受了介入治疗，因此他的心血管风险极高。在治疗过程中，我们设定了多个目标值。

  • 首先，对于收缩压，我们努力将其控制在180mmHg以下，并可能需要联合使用降压药物。目前，他的治疗效果良好，血压力争控制在138mmHg以内。

  • 其次，关于血脂，我们特别关注低密度脂蛋白的水平，对于他来说，LDL-C的最佳控制目标是1.4mmol/L以内，至少应达到1.8mmol/L以下。在药物选择上，我们可能会考虑使用他汀类药物或他汀与新型PCSK9抑制剂的联合用药。

  • 在血糖管理方面，由于他伴有肥胖且生活方式不够健康，血糖的控制尤为困难。我们的目标是将空腹血糖控制在7mmol/L以内，HbA1c控制在7%以内。对于这类患者，新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽、司美格鲁肽等不仅能有效控制血糖，还能减缓动脉硬化的进程、减轻体重、降低血压，并改善血脂和体内炎症因子水平。

  • 除了药物治疗外，我们还强调患者必须戒烟、保持有氧运动等健康生活方式。

  • 此外，定期随访和监测血压、血脂、血糖、体重等指标也至关重要。通过多方面的综合管理和治疗，患者才能获得最佳的治疗效果，降低心血管事件的风险。

冯新恒教授分享：“通过GLP-1RA等药物的使用，患者的血糖水平、体重、心脏指标均得到了一定改善。这位患者的良好治疗结局也与我们采用的个体化、综合管理策略密切相关。”

专家简介

冯新恒

  • 北京大学第三医院心内科主任医师，硕士研究生导师，超声心动图室主任

  • 在心血管系统疾病诊断、治疗及超声心动图的应用方面积累了丰富的经验

  • 擅长顽固性高血压、心力衰竭、心肌病及心血管病合并焦虑抑郁障碍的诊治，在超声心动图临床应用方面有丰富的临床经验和深入研究。在国内外核心学术期刊发表文章30余篇

  • 目前主要社会兼职：中国医师协会心血管分会超声心动工作委员会委员；中国超声医学工程学会超声心动图分会常委；中华医学会北京心血管分会超声心动图学组委员；中华医学会心血管分会双心委员会委员；卫生部海峡两岸医药卫生超声医学专家委员会委员

专家简介

张洁

  • 天津市第三中心医院内分泌科 副主任医师

  • 天津市中西医结合学会内分泌专业委员会委员

  • 天津市医学会内分泌分会青年委员

  • 主要从事下丘脑-垂体-甲状腺、肾上腺、性腺疾病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病及其急慢性并发症的医疗、教学、科研工作

  • 擅长糖尿病、脂肪肝及肥胖患者运动康复治疗

  • 发表科研论文20余篇

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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