6月24日，国家医保局发布的《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，对定点医疗机构管理提出了更严、更细的要求。

准入“门槛”更高，辅导期压力增大：

  • 资质审查更严：强调“挂证”禁令，要求申请机构必须配备真实、合规的医务人员（至少1名资质医技人员），堵住资质造假漏洞。
  • 价格承诺约束：非公立医院纳入定点，必须承诺执行与公立医院相同的服务价格和项目，且药耗价格原则上不高于当地同行，压缩价格操作空间。
  • 6个月辅导期是“高压线”：新纳入机构将面临6个月政策辅导期。此期间出现严重违规，直接解除协议，为医院初期合规管理带来巨大压力。

过程监管“紧箍咒”更紧：

  • 智能监管常态化：医保部门将强化运用大数据进行日常履约核查和智能审核，医院的服务行为、费用合理性将受到更严密、高效的监控。
  • 诊疗行为规范更具体：严禁以费用限额或医保政策为由，强制患者院外购药/耗材或提前出院/减少必要服务。此条直指常见患者投诉点，医院需调整内部管理和沟通方式。
  • “追溯码”应用成硬指标：药品耗材“无码不采”、“无码不付”成为平台采购硬性要求。院内药耗管理和信息系统必须确保追溯码的规范采集和应用。
  • 外配处方管理精细化：对医保药品外配处方的管理提出明确要求，需落实管理责任并应用电子处方中心，管理流程需再造。
  • “驾照式”管理落地：要求医院动态维护更新医生、药师等关键岗位人员的医保支付资格信息，个人违规记分将直接影响医院。

退出机制更清晰有力：

解除协议的情形在原有基础上被细化和延伸，依托大数据的事前、事中、事后全流程监管，使得违规行为的发现和惩处力度加大，退出风险显著提升。

现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台背景

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）实施以来，各地认真贯彻落实政策要求，加强和规范定点管理，为赋能医疗机构发展、提高医保基金使用效率、更好保障广大参保人员权益发挥了积极作用。但同时也存在医保定点资源配置不均衡、管理能力和手段相对滞后、协议管理不够规范等问题。特别是近些年医保基金监管工作中发现，部分医保定点医疗机构虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为高发频发，严重影响医保基金安全，损害参保人员合法权益，引起社会广泛关注。为进一步加强管理，结合当前新形势、新要求，我们起草了《通知》。

二、《通知》主要内容

《通知》聚焦纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制，从三个方面明确工作举措。

一是严把入口管理。包括合理确定定点医疗机构资源配置，对各统筹地区医保部门如何综合多种因素确定本地定点医疗机构资源配置及动态调整提出明确要求；细化定点医疗机构申报条件，包括按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员“挂证”行医，影像结果上传调阅等；规范执行医药服务价格政策，明确了非公立医疗机构申请纳入医保定点的，执行医疗服务项目和价格的具体要求；新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，对政策辅导期内医保部门需要开展的工作以及政策辅导期内出现违规问题的处理方式提出具体要求。

二是加强日常管理。包括强化协议履约管理，明确费用审核、落实预付金政策要求等；加强医保支付管理，对医疗机构配合医保部门推进支付方式改革以及禁止转嫁费用等提出具体要求；推动药品和耗材平台采购，对“无码不采”“无码不付”提出要求；规范医保药品外配处方管理，对定点医疗机构落实处方外配管理、应用医保电子处方中心等提出要求；落实医保支付资格管理要求，对定点医疗机构做好相关人员信息维护和动态更新并对相关人员采取“驾照式”记分等提出要求；做好重点人群住院管理，对落实困难群众就医单独定点，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体异常住院行为的监测等提出具体要求。

三是严格监管和退出机制。在《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和“2号令”规定的解除协议情形的基础上，对部分情形进行了细化和延伸，总体符合当前基金监管新形势，有其必要性。此外，明确了持续强化基金监管，推动行行、行刑、行纪衔接的要求。

关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知