*仅供医学专业人士阅读参考
每周一次的控糖革命：看依柯胰岛素如何平衡疗效、安全与患者体验。
在全球2型糖尿病（T2DM）患病率持续攀升的背景下，个体化治疗需求正成为临床决策的核心考量，如何在指南规范与患者偏好间构建平衡，已成为T2DM管理的关键命题。本文将分享两则T2DM治疗案例，面对不同病程、不同病情、不同治疗需求的T2DM患者，如何为其制定个性化的治疗方案？接下来，让我们在苏州大学附属第一医院樊华英主任医师、复旦大学附属华东医院谭雯副主任医师的病例分享中一探究竟。
病例一
患者女，56岁。
主诉：反复口干多饮10年，血糖控制不佳1周。
现病史：患者10年前无明显诱因下出现口干多饮多尿，无消瘦，无头晕、乏力，无视物模糊、手足麻木等不适，至当地医院就诊查血糖升高，诊断为T2DM，现降糖方案为：沙格列汀5mg 每日一次（qd）+格列喹酮30mg 每日三次（tid）口服降糖，一周前自测血糖偏高，至门诊查随机血糖11mmol/L，现患者为求进一步诊疗来院就诊。病程中，患者精神可，饮食睡眠可，大便正常，小便偏多，无泡沫尿，近期体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病20年，服用缬沙坦80mg qd，平素血压控制欠佳。有左侧乳腺癌手术7年，术后服用枸橼酸他莫昔芬10mg 每日两次（bid）。否认冠心病、肾脏病，无外伤史。无药物食物过敏史。
个人史：无吸烟饮酒嗜好。
家族史：无糖尿病、冠心病家族史。
体格检查：
常规化验：
糖尿病相关化验：
影像学检查：
其他补充检查：
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性周围血管病变
2.高血压病（2级，高危）
患者诉求：要求尽量少打针，但能有效控糖的降糖方案。
治疗方案：
降压：缬沙坦80mg qd、硝苯地平缓释片30mg qd；
调脂稳斑：阿托伐他汀10mg 每晚一次（qn）；
营养神经：甲钴胺0.5mg tid。
治疗期间血糖监测情况（单位：mmol/L）
随访情况：口干多饮多尿好转，体重无明显变化。
综合指标改善情况：
病例二
患者男性，64岁。
主诉：近2月自测空腹血糖13-14mmol/L，血糖控制不佳。
现病史：患者于28年前发现血糖升高，当时无多饮、无多食、无多尿、无体重下降、无瘙痒、无头晕、无乏力等不适，空腹血情不详，餐后血糖不详，当时诊断为糖尿病，曾先后使用二甲双胍+格列齐特+胰岛素（剂量不详）等治疗。病程中患者血糖控制一般，无反复糖尿病酮症，有低血糖等倾向。目前降糖方案门冬胰岛素30注射液22U（07）-20U（16），近期空腹血糖13-14mmol/L。无视力减退、无胸闷、心悸、胸痛、有肢体麻木刺痛，无下肢怕冷、水肿、溃烂，无间歇性跛行，有泡沫尿等，诊断T2DM。
既往史：高脂血症、脂肪肝。
个人史：否认吸烟饮酒。
家族史：无糖尿病家族史。
体格检查：
常规化验：
糖尿病相关化验：
影像学检查：
眼底检查：眼底照相未见明显异常。
诊断：
1.T2DM伴多个并发症
2.2型糖尿病性远端对称性周围神经病
3.2型糖尿病性周围血管病
4.高脂血症
5.颈总动脉斑块
6.脂肪肝
7.动脉硬化
8.胆囊结石
9.萎缩性胃炎
10.骨质疏松
11.前列腺增生
12.甲状腺结节（TI-RADS:3）
13.腕管综合征（可能）
治疗方案：
达格列净二甲双胍缓释片（10mg：1000mg）/片，口服，qd，一次一片；
考格列汀片 5mg/片，口服，每两周一次，一次两片；
依柯胰岛素注射液，皮下注射，每周一次，一次200单位；
沙库巴曲缬沙坦钠片100mg/片，口服，每天两次，一次半片；
依洛尤单抗注射液140mg：1ml*2支，皮下注射，每两周一次，一次1支。
治疗期间血糖监测情况（单位：mmol/L）
随访情况：空腹血糖明显下降，保持在6mmol/L以下。
综合指标改善情况：
病例解析
病例一患者为中年女性，糖尿病病史较长（10年），此前以多种口服药（沙格列汀+格列喹酮）联合降糖治疗，但血糖控制不佳。入院测空腹血糖10.78mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，HbA1c 10.0%，
对此，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]明确指出，使用多种口服降糖药联合治疗3个月以上血糖仍明显升高（如HbA1c≥9.0%）的T2DM患者，建议进行短期胰岛素强化治疗。如条件允许，推荐将胰岛素泵持续皮下胰岛素输注作为短期胰岛素强化治疗的首选方案[1]。于是患者在入院后随即启动了胰岛素泵治疗。经胰岛素泵治疗6天后，患者高糖毒性初步缓解，血糖平稳下降，此时则需要考虑患者下一步的治疗策略。
结合患者此前C肽与胰岛素相关检查，其胰岛功能差，仍需继续使用胰岛素治疗。对此，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]提到，病程长、基线血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰岛功能差（如空腹C肽<0.4 nmol/L，刺激后<0.6 nmol/L）的患者，可能需要序贯以每日2次以上的胰岛素治疗方案。然而，患者在就诊时已明确提到，尽量减少注射次数，每日2次以上的胰岛素治疗方案显然不能满足其需求，故而简化治疗方案，最终选择依柯胰岛素联合口服降糖药治疗。
病例二患者为中年男性，T2DM病史长达28年，合并多种并发症，原来方案（门冬胰岛素30注射液）血糖控制不佳，入院测空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖 8.53mol/L，HbA1c 6.95%，此前有低血糖倾向。结合C肽和胰岛素水平，该患者后续仍需要继续补充外源性胰岛素，胰岛素制剂的选择需要在保证疗效与安全性的基础上，简化治疗，故选择一周一次的基础胰岛素周制剂依柯胰岛素联合口服降糖药物治疗，以提高患者的依从性，帮助患者血糖达标。
两位患者的病情虽有所不同，最终治疗方案却指向了相同的药物——依柯胰岛素。该药物是全球首个胰岛素周制剂，通过创新分子设计延长了作用时间[2]，虽是每周一次注射，却如“涓涓细流”般发挥持续的降糖作用[3]。相较于需要每日注射的基础胰岛素，应用依柯胰岛素能够显著减少患者所需的注射次数，并且可在一天的任意时间注射[4]，足以满足患者“少打针”的要求。
与此同时，依柯胰岛素在简化治疗的同时，并未降低疗效与安全性，甚至相较胰岛素日制剂，疗效与安全性更优。ONWARDS 5研究[5]是一项含有真实世界研究元素的开放标签、随机、3a期临床试验，评价了依柯胰岛素联合剂量滴定指导应用软件（指导患者进行自我剂量调整）对比基础胰岛素日制剂的疗效和安全性。研究共计纳入1085例患者，1:1随机化分组，分别接受依柯胰岛素或基础胰岛素日制剂（德谷胰岛素、甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300）治疗，为期52周。
试验结果显示，第52周时，依柯胰岛素组HbA1c降幅为-1.68%（基线9.0%），大于基础胰岛素日制剂组的-1.31%（基线8.9%），统计学分析证实依柯胰岛素相较于基础胰岛素日制剂具有非劣效性（p＜0.0001）和优效性（p=0.009）[5]。在安全性方面，两组2/3级低血糖发生率无统计学差异[5]。
从治疗达标角度来看，第52周时，依柯胰岛素组HbA1c＜7%且无2级或3级低血糖发生的患者比例高于基础胰岛素日制剂组（40.5% vs. 31.6%，p=0.004）[5]。另外，患者报告结局（PROs）分析显示，依柯胰岛素组的患者治疗满意度和依从性高于基础胰岛素日制剂组[5]。提示在更贴近真实的临床实践环境下，既往未使用过胰岛素治疗的成人T2DM患者，应用依柯胰岛素治疗，相较于使用基础胰岛素日制剂，能够更好地降低HbA1c、安全性更好，且患者的治疗满意度更高。
病例一患者经依柯胰岛素联合口服降糖药治疗后，出院时空腹血糖降至7.1mmol/L，餐后血糖降至9.9mmol/L，治疗一个月后，空腹血糖降至6.7mmol/L，餐后血糖降至9.3mmol/L，口干、多饮、多尿明显好转，体重保持稳定；病例二患者经依柯胰岛素联合口服降糖药治疗后，出院时空腹血糖降至5.8mmol/L，餐后血糖降至7.2mmol/L，随访期间，其空腹血糖保持在6mmol/L以下，体重保持稳定，无低血糖发生，两位患者均取得了满意的治疗结果。
两则病例启示临床，对于病程长短不一、胰岛功能状态不同的T2DM患者，治疗方案的选择不仅需要依托指南证据，更需敏锐捕捉患者对治疗便捷性、依从性的个性化需求。依柯胰岛素作为每周一次的基础胰岛素周制剂，以创新分子设计打破了传统胰岛素每日注射的局限，在病例一中满足了患者“减少注射次数”的诉求，在病例二中兼顾了合并多种并发症患者对简化治疗与低血糖风险控制的双重期待，且均通过显著的降糖效果与良好的安全性，印证了“简化治疗不等于降低标准”的临床价值。这提示临床医生，在T2DM的长期管理中，唯有将循证医学证据与患者真实需求深度融合，才能在控糖达标之外，进一步提升患者的治疗信心与生活质量，为复杂临床场景下的个体化治疗提供更具温度的实践路径。
专家简介
樊华英
主任医师，苏州大学附属第一医院内分泌科教学秘书
江苏省糖尿病学会微血管学组委员
江苏省中医药学会糖尿病专业委员会委员
苏州市内分泌学会委员
苏州市内分泌学会肥胖学组委员
主持医学院“本科教学工程”CBL教案建设项目两项
《内科学见习指导》副主编
发表核心期刊及SCI论文10余篇
获江苏省医学新技术引进二等奖，苏州市医学会医学科技奖三等奖
专家简介
谭雯樊
复旦大学附属华东医院内分泌科副主任医师，教学组组长、
九三学社上海市社委医卫委委员
复旦大学中西医结合研究院内分泌代谢病研究所秘书
上海市代谢和衰老康复专业委员会常委
上海市中西医结合学会流派传承专业委员会委员
上海市医学会糖尿病神经病变学组成员
中国神经科学学会神经内稳态和内分泌分会成员
哈佛-复旦T2T项目学者
擅长糖尿病及相关并发症、甲状腺疾病及肥胖的诊治，内分泌疾病的中西医结合治疗
发表多篇SCI及核心期刊论文，参编《常见内科疾病的治疗》等著作，主持复旦校级课题一项，参与多个市局级课题
参考文献：
[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(1):21-31.
[2]Kjeldsen T B, Hubalek F, Hjørringgaard C U, et al. Molecular engineering of insulin icodec, the first acylated insulin analog for once-weekly administration in humans[J]. Journal of Medicinal Chemistry, 2021, 64(13): 8942-8950.
[3]Nishimura E, Pridal L, Glendorf T, et al. Molecular and pharmacological characterization of insulin icodec: a new basal insulin analog designed for once-weekly dosing[J]. BMJ Open Diabetes Research and Care, 2021, 9(1): e002301.
[4]张赛春,李一君,母义明,等. 依柯胰岛素周制剂研究进展及其对糖尿病患者的临床潜在获益[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(6):611-615.
[5] Bajaj HS, Aberle J, Davies M, et al. Once-weekly insulin icodec with dosing guide app versus once-daily basal insulin analogues in insulin-naive type 2 diabetes (ONWARDS 5): a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2023, 176(11):1476-1485.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
热门跟贴