指南与共识 | 成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）|临床实践指南|并发症|治疗|神经系统疾病|镇痛药|麻醉药

【摘要】术后疼痛管理作为围手术期管理的核心环节，是实现加速术后康复的关键要素。为进一步规范我国成人术后疼痛管理，指南工作组遵循《世界卫生组织指南制订手册》和《中国制订∕修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的方法与步骤，制订《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024 版）》。本指南针对术后疼痛管理的17个临床问题，形成了 33条基于循证医学证据的推荐意见，旨在提高术后疼痛管理的科学性，为临床医护人员提供明确的术后镇痛决策依据，进而改善患者预后。

【关键词】成年人；疼痛，手术后；指南

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE⁃2024CN386）

DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20250414-00902

术后疼痛是患者经历手术创伤后出现的一系列生理、心理及行为反应，通常在术后24～72ｈ最为显著[1-2]。术后疼痛的产生涉及多种类型，手术机械损伤直接刺激体表或深层伤害性感受器产生躯体痛[1,3]，手术操作使内脏器官受牵拉、扩张、缺血、痉挛及炎症等伤害性刺激而出现内脏痛[4]，组织损伤和炎症反应可产生炎性疼痛，而神经损伤或异常的神经信号传导可导致神经性疼痛[5]。此外，术前焦虑、抑郁和恐惧等心理因素也影响术后疼痛程度[5,6]。因手术创伤、患者个体差异、术后功能锻炼的需求、患者对镇痛的期望不同，术后疼痛管理策略存在差异。术后疼痛管理是一个复杂的过程，需要全面覆盖不同机制的疼痛，同时尽量减少不良反应，确保患者的躯体、心理和生理功能达到最佳状态，促进患者术后康复[1]。

尽管随着临床医学的不断进步，新的镇痛药和技术不断出现，术后疼痛管理模式的快速发展，但围手术期疼痛治疗效果仍不尽如人意。近年欧洲一项研究显示，72.8％的患者在术后发生了急性疼痛，其中48.7％的患者经历了中重度疼痛[7]。我国一项覆盖122家医院26193例手术的调查显示，术后中重度疼痛发生率高达48.7％[8]。术后急性疼痛可增加其他并发症的风险，延缓患者康复进程，延长住院时间，增加医疗费用[9]；此外，持续疼痛还可导致急性疼痛发展为难以控制的慢性疼痛，严重影响患者生活质量[10] 。为提升术后疼痛管理质量，近年国内外相继发布了多项术后疼痛管理指南或专家共识[1,11-13]。但国际指南适用性可能受到患者文化背景、诊疗资源可及性、医药市场和卫生政策差异等多种因素影响。国内的专家共识多注重于临床实用性，在方法学上缺乏科学性、透明性，较少基于系统评价证据来支持推荐意见[14]。而制订循证医学指南可系统性地评估和综合最新的临床研究，为术后疼痛管理决策提供严谨的证据，促进术后疼痛管理临床实践的标准化和质量提升。为此，指南工作组以成人术后疼痛管理的需求和问题为导向，将循证医学证据与我国文化背景、经济发展水平和临床实际情况相结合，并充分考虑患者意愿，制订了《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》。本指南旨在提高术后疼痛管理的科学性和规范性，为临床医护人员提供明确的术后镇痛理论依据，进而改善患者预后。

指南制订过程与方法

1.1

目标人群和使用人群

指南目标人群为18岁及以上成人住院手术患者，使用人群为各等级医疗机构临床医师、护理人员、相关科研工作人员｡

1.2

制定方法

指南遵循《世界卫生组织指南制订手册》[15]和《中国制订∕修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[16]的方法与步骤,参考指南研究与评价工具[17]、卫生保健实践指南的报告规范[18]、指南科学性、透明性和适用性评级工具[19]制订指南计划书和正式指南文件。

1.3

注册与计划书

指南已在国际实践指南注册与透明化平台(http://guidelines-registry.cn/)进行中英文双语注册，注册编号：PREPARE-2024CN386。指南计划书已发表于《中华麻醉学杂志》2024年第9期[20]。

1.4

制订工作组

指南由中华医学会麻醉学分会疼痛学组发起，兰州大学健康数据科学研究院、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元、兰州大学Cochrane中心、兰州大学GRADE中心以及兰州大学基础医学院循证医学中心提供方法学支持。指南工作组包括指导委员会、共识专家组、方法学组、证据评价组、秘书组、外审专家组、患者组,各组职责详见计划书[20]。指南工作组成员由麻醉学专家､外科学专家(骨科､普外科､胸外科)、妇产科学专家、临床药学专家、护理学专家、期刊编辑、循证医学专家、指南方法学专家等多学科、不同地域的专家组成｡

1.5

利益冲突管理和资助

参与指南制订的全体成员均填写利益冲突声明表并按照利益冲突管理办法进行管理，未见与指南直接相关的任何经济和非经济利益冲突。指南未接受医药或器械公司任何形式的支持。指南的工作会议、培训、文件管理工作均为工作组成员无偿自愿参与。指南文献筛选、评价、证据提取、系统评价的制作由证据组成员完成，白求恩公益基金会提供资助，推荐意见未受资助影响。

1.6

临床问题的收集与遴选

指南秘书组检索成人术后疼痛管理的现有指南、专家共识和系统评价，结合临床一线医师和麻醉学专家的调研和访谈初拟临床问题清单，并进行归类、去重和合并，由临床专家和方法学专家共同依据PICO/PECO(population,intervention/exposure，comparison，andoutcome)原则构建临床问题。随后经过2轮德尔菲法调查和1次专家共识会议讨论，遴选并确定了17个在指南中拟形成推荐意见的临床问题｡

1.7

证据的检索、评价

临床问题证据形成原则：①使用已发表的高质量系统评价，如近年有系统评价可回答该临床问题，且运用系统评价偏倚风险评价工具[21]对系统评价的方法学质量评价为高质量，则直接采用；②如无近年发表的系统评价或系统评价质量低，证据组则检索随机对照试验(randomizedcontrolled trial,RCT)，采用Cochrane偏倚风险评价工具进行偏倚风险评价后，重新制作系统评价；③如无RCT，则纳入观察性研究支持推荐意见；④如无观察性研究，则基于既往指南∕共识或指南共识专家组讨论达成一致，形成推荐意见｡

1.7.1检索数据库包括：中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库、CochraneLibrary、PubMed、Embase、WebofScience等中英文数据库。检索策略：中文检索词包括：术后疼痛、疼痛评估、围术期镇痛､多模式镇痛､急性疼痛服务等；英文检索词包括:postoperativepain、painassessment、perioperativeanalgesia、multimodalanalgesia、acutepainservice等，并组配关于研究设计类型和人群相关的检索词等，根据不同数据库特点，采用主题词与自由词相结合的方式制订具体的检索策略。检索时限：建库至2024年6月1日。语种限定为中文和英文。

1.7.2 纳入和排除标准：纳入标准：①研究对象：18岁及以上住院手术患者；②研究类型：成人术后疼痛管理相关的系统评价或Meta分析、RC、非RCT、队列研究、病例对照研究、横断面研究。排除标准：①重复发表文献；②指南或共识的计划书；③研究内容与需解决的临床问题无关文献；④会议摘要/综述/评论等非原始研究文章；⑤无法获取全文或无法获取指南问题相关数据的研究｡

1.7.3证据质量和推荐强度分级：采用推荐意见分级的评估、制订及评价(gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE)方法对证据质量和推荐意见强度进行分级[22-23](见表1)。由证据组成员制作证据总结表,将证据质量分为高､中､低､极低4级。对于部分无足够循证医学证据的临床问题，则形成良好实践主张(goodpracticestatement,GPS)[24]。

1.8

形成推荐意见

基于证据评价结果根据患者偏好和价值观、卫生经济学分析和利弊平衡，由秘书组制作推荐意见决策表，初步形成39条推荐意见，共识专家组通过第1轮德尔菲法，对26条推荐意见达成共识，对10条推荐意见提出修改意见，删除3条推荐意见,补充5条推荐意见；随后第2轮德尔菲法对修改和新增加的推荐意见达成共识，并对部分推荐意见进行合并,最终确定了33条推荐意见。

1.9

营撰写与外审

指南执笔专家参照卫生保健实践指南的报告规范[18]撰写指南初稿，并将初稿交由外审专家组５位专家进行审阅，根据其反馈的意见及建议进行讨论、修改及完善，最终形成指南终稿，提交指南指导委员会审核批准。

1.10

传播、实施与更新

指南全文分为中英文两个版本，中文版由《中华麻醉学杂志》发表，英文版由ournalofAnesthesiaandTranslationaJlMedicine发表。指南发表后的传播和推广工作：①在学术期刊和会议论文发表指南相关解读；②有计划地在全国组织指南推广，确保临床医师充分了解并正确应用指南；③指南发表1～2年后评价指南的实施对我国成人术后疼痛管理现状的影响，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策的影响。在指南发表５年后依据国际指南更新流程更新指南，指南更新优先处理有争议或出现新证据的领域。

推荐意见及推荐依据

指南针对术后疼痛管理中的17个临床问题共形成33条推荐意见（见表２）。

2.1

临床问题一：术前疼痛宣教及预康复对术后疼痛有何影响？

推荐意见１：建议术前向患者及家属进行疼痛宣教，宣教内容包括疼痛对机体的不良影响、疼痛诊疗的重要性、疼痛评估工具的使用、疼痛治疗方案及其不良反应等，以改善镇痛效果，提高患者的满意度（低质量证据，弱推荐）。

推荐意见2：建议向手术患者，特别是关节置换术患者，实施术前预康复措施，如术前功能锻炼、健康教育、心理干预等，以改善术后镇痛效果(低质量证据，弱推荐)｡

证据总结：术前疼痛宣教：证据组制作的系统评价共纳入53项RCT(n=6643)，其中24项研究包括了疼痛对机体影响及疼痛诊疗重要性宣教，7项研究包括了疼痛发生机制相关知识的宣教、11项研究包括了疼痛评估工具使用宣教，9项研究包括了镇痛药及非药物宣教､5项研究包括了镇痛泵使用的宣教。结果显示，术前疼痛宣教组(n=3513)患者术后24和48h时疼痛评分均低于对照组(n=3130)[均数差(meandifference，MD)(95%CI)：-1.65(-2.13~-1.17)分､MD(95%CI)：-1.06(-1.46~-0.67)分]；2组患者术后72h时疼痛评分差异无统计学意义[MD(95%CI)：-0.38(-0.76~0.01)分]。术前疼痛宣教组患者术后24、48和72h内阿片类药物消耗量(吗啡的等效剂量)与对照组比较差异无统计学意义[MD(95%CI)：-0.11(-0.55~0.33)mg、MD(95%CI)：-0.45(-0.97~0.06)mg、MD(95%CI)：-0.18(-0.43~0.06)mg]｡

术前预康复：纳入2项已发表的系统评价，涵盖56项RCT，其中23项研究包括了术前教育，26项研究包括了力量训练，21项研究包括了柔韧性训练，12项研究包括了平衡训练,5项研究包括了有氧运动，2项研究包括了心理干预｡2023年发表的一项系统评价(共28项RCT，n=1823)，手术类型包括关节置换术(24项)、脊柱手术(2项)、腕管综合征手术(1项)､结肠手术(1项)，结果显示，接受预康复患者术后≤2个月疼痛程度[标准化均数差(standardizedmeandifference，SMD)(95%CI)：-0.31(-0.53~-0.10)]､3~5个月的疼痛程度[SMD(95%CI)：-0.41(-0.68~-0.14)]低于未进行预康复患者,但2组≥6个月疼痛程度比较差异无统计学意义[SMD(95%CI)：-0.11(-0.29~0.08)][25]｡2024年发表的一项关于关节置换术的系统评价(共28项RCT，n=2296)，结果显示，术前预康复可以降低关节置换术患者术后4~6周疼痛评分[SMD(95%CI)：-0.76(-1.45~-0.07)][26]｡

患者偏好与价值观：3例患者认为术前宣教非常重要，2例患者认为比较重要；5例患者均认为术前预康复非常重要｡

推荐原理：研究表明,术前疼痛宣教能够指导患者的治疗与康复[27]，可以提高患者对疼痛的认识，帮助患者报告疼痛情况，改善患者焦虑、抑郁情绪；纠正患者及家属对疼痛诊疗和镇痛药不良反应的误解，提高患者依从性，从而有效减轻术后疼痛[28-29]。近年国内外的指南及专家共识均建议向患者及家属提供个体化的术前疼痛宣教，包括术后疼痛管理计划和目标、术后疼痛治疗的必要性､常用疼痛评估工具､可以采用的镇痛方法[11,30]。此外，研究表明，向患者及家属宣教患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)泵的原理、结构和使用方法，使其参与疼痛诊疗过程，可改善镇痛效果,提高患者满意度[31]。术前疼痛宣教形式包括面对面教学、视频、音频、网络教育等[11]，但临床实际使用的宣教形式往往较为单一，且受医护人员工作经验、语言表达能力，以及患者文化程度、理解和记忆能力等因素的影响，因此术前疼痛宣教的效果存在差异[32]。近年来微视频、情景模拟联合基于问题的学习等新的宣教形式开始在临床应用，未来需要高质量的临床研究来评价不同宣教形式对术后疼痛的影响｡

术前预康复主要是由外科、麻醉、营养、康复、心理医师及护士等组成的多学科团队对患者进行术前多模式干预，以提高患者抵御手术风险的能力，改善手术结局和术后生活质量，降低医疗成本[33]。术前功能锻炼可提高患者术前身体机能,促进骨骼肌纤维生长，加速术后伤口愈合[25]，并改善免疫功能,从而减轻术后疼痛，降低术后并发症，提高生活质量[34-36]｡健康教育､心理干预可有效缓解患者的焦虑､抑郁情绪，减轻术后疼痛[37-38]｡《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》[39]和《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识(2022)》[40]均推荐个体化的预康复措施，如戒烟、纠正术前贫血、预防性镇痛、术前锻炼、炎症控制、营养优化和心理干预等，以改善患者围手术期功能状态，缩短住院时间，减少术后并发症。目前预康复策略主要应用于骨科和胸、腹部手术[25]，预康复策略对不同手术患者预后的影响如何，尚需要高质量的临床研究提供证据支持，帮助临床医师为患者制订个体化预康复措施。

2.2

临床问题二：哪些术前因素影响术后急性疼痛？

推荐意见3：推荐关注术后急性疼痛的术前危险因素：年轻、BMI较高、术前抑郁、术前使用阿片类药物及对术后疼痛的预期较高（高质量证据，强推荐）；女性、术前睡眠障碍、术前焦虑、术前疼痛灾难化、术前疼痛史、糖尿病史、教育水平较低及ASA分级Ⅲ级及以上（中等质量证据，弱推荐）；吸烟史、术前疼痛敏感（低质量证据，弱推荐）。

证据总结：证据组共纳入157项中英文队列研究，其中102项可提取到经混杂因素校正的回归分析结果，对其进行数据合并分析，最终得出16个疼痛相关的术前因素：年龄(28项研究，n=26393)是术后急性疼痛的保护因素[比值比(oddsratio，OR)值(95%CI)：0.98(0.97~0.99)]；BMI(18项研究，n=13650)是术后急性疼痛的危险因素[OR值(95%CI)：1.10(1.05~1.16)]；与男性患者相比，女性患者(34项研究，n=91188)术后急性疼痛发生率更高[OR值(95%CI)：1.43(1.27~1.62)]；教育水平低的患者(初高中学历以下)术后急性疼痛发生率更高(5项研究，n=963)[OR值(95%CI)：1.62(1.02~2.56)]；ASA分级Ⅲ级及以上(7项研究，n=4764)[OR值(95%CI)：1.34(1.02~1.76)]、吸烟(9项研究，n=38439)[OR值(95%CI)：1.37(1.12~1.66)]及糖尿病患者(8项研究，n=42085)[OR值(95%CI)：1.42(1.29~1.56)]术后急性疼痛发生率升高；而患者婚姻状况(4项研究，n=1966)[OR值(95%CI)：1.48(0.86~2.56)]和饮酒史(5项研究，n=39317)[OR值(95%CI)：1.38(0.78~2.38)]与术后急性疼痛并无显著关联。患者术前精神心理状态包括术前抑郁(10项研究，n=6688)[OR值(95%CI)：1.89(1.52~2.36)]、术前焦虑(17项研究，n=3510)[OR值(95%CI)：2.04，(1.66~2.51)]、术前睡眠障碍(8项研究，n=2142)[OR值(95%CI)：1.97(1.53~2.53)]与术后急性疼痛的发生增高有关；此外患者术前疼痛相关因素与术后急性疼痛增高有关，包括术前疼痛(27项研究，n=84594)[OR值(95%CI)：1.82(1.52~2.18)]、术前疼痛灾难化(14项研究，n=2781)[OR值(95%CI)：1.07(1.03~1.10)]、术前使用阿片类药物(5项研究，n=35813)[OR值(95%CI)：1.56(1.29~1.90)]及对术后疼痛的预期(3项研究，n=1664)[OR值(95%CI)：2.75(1.55~4.88)]。

2024年一项纳入50项前瞻性队列研究的meta分析证实，压痛阈值(12项研究，n=1182，)[r(95%CI)：-0.27(-0.37~-0.16)]及电痛阈值(6项研究，n=485)[r(95%CI)：-0.23(-0.35~-0.10)]与术后急性疼痛呈负相关；疼痛时间总和(3项研究，n=405)[r(95%CI)：0.20(0.04~0.34)]及疼痛敏感性问卷(5项研究，n=608)[r(95%CI)：0.28(0.15~0.41)]与术后急性疼痛呈正相关[41]。

推荐原理：术后急性疼痛的发生率和严重程度受多种因素影响，如人口学特征、合并症和心理状态等[42-43]。2009年的一项系统评价表明：术前疼痛、焦虑、年龄和手术类型是术后急性疼痛的4个最重要的预测因素[44] 。2016年的一项系统评价指出术后急性疼痛与术前焦虑、疼痛灾难化、疼痛预期和抑郁之间存在关联[37]。疼痛灾难化是一种对实际或预期疼痛表现出夸大的消极认知和情绪体验[45]，可导致患者对疼痛过度恐惧，产生对躯体活动的回避和对疼痛感的高度警觉，从而导致疼痛发生。2019年的一项系统评价提出预测成人术后急性疼痛的9个危险因素：年轻、女性、吸烟、抑郁病史、焦虑病史、睡眠障碍、高BMI、术前疼痛及术前使用阿片类药物[46]。证据组汇总分析了16个可能有关的术前危险因素，其中14个术前危险因素与术后急性疼痛有关，而饮酒史和婚姻状况与术后急性疼痛无显著关联。此外，2024年一项系统评价表明术前疼痛敏感与术后急性疼痛呈正相关[41]，因此本指南推荐术前需关注危险因素有15个。识别术后急性疼痛相关危险因素，对于术后急性疼痛的早期预防、干预和个体化治疗至关重要，从而减少短期和长期术后疼痛相关并发症，加速患者术后康复。

2.3

临床问题三：哪些评估工具能够较准确地评估术后疼痛？

推荐意见4：建议使用单维度疼痛评估工具对、患者术后疼痛程度进行快速评估，如VAS评分、NRS评分、FPS或VDS(低质量证据，弱推荐)。

推荐意见5：建议使用多维度疼痛评估工具对、患者术后疼痛进行全面评估，如BPI或MPQ(中等质量证据，弱推荐)。

证据总结：2022年一项有关单维度疼痛评估工、具的系统评价(共31项研究，n=12498，其中1项、RCT、4项RCT的二次分析、4项横断面研究、5项临床研究、7项描述性研究以及其他类型的研究)[47]。使用修改后的Newcastle-Ottawa量表对研究的可行性和可解释性的方法质量进行了批判性评估，对于验证性研究，使用基于共识的健康测量工具(、consensus-based、standards、for、the、selection、of、health、measurement、instruments，CONMIN)方法学质量标准评估质量，主要从效度、可信度、反应性3个方面对于以VAS、NRS、FPS、和VDS为代表的单维度疼痛评估工具进行分析，结果表明：没有任何一种单维度疼痛评估工具具有优越的评估特性。2021年一项有关多维度疼痛评估工具的系统评价(共17项研究，n=15820，其中15项横断面研究和2项基于RCT的二次分析)[48] ，使用COSMIN、方法学质量标准评估质量，从测量工具的效度、可信度、反应性3个主要方面对BPI、MPQ、美国疼痛学会患者结局问卷(修订版)、医院疼痛结局指数以及术后疼痛管理质量改进5个临床常用的多维评估量表进行分析，结果表示：BPI能更好地评估心理特性，因此推荐用于评估术后疼痛。、同样，MPQ在内部一致性、信度和结构效度方面也表现出良好的特性。

患者偏好与价值观：有4例患者非常赞同良好的疼痛评估工具应包含：疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛诱发因素或缓解因素、疼痛对日常生活的影响，1例患者对上述内容表示比较赞同。对于疼痛评估工具的选择，2例患者表示赞同单维度量表快速评估，2例患者表示赞同多维度量表全面评估，另1例患者表示都可以接受。

推荐原理：疼痛是一种多因素共同影响的主观感受，选择合适的评估工具准确地评估患者疼痛，可识别患者对术后疼痛治疗的反应并调整诊疗计划[12]。临床常用的单维度评估工具包括VAS、NRS和FPS等，多维度评估工具包括BPI、和、MPQ等[49]。这些评估工具有不同的适用范围及优缺点，单维度评估工具因其简便快捷、能够迅速评估疼痛强度而成为术后疼痛快速评估的首选[49]，但单维度评估工具对疼痛评估仍不够全面，或可引发镇痛药过量或不足等问题[50]。多维度评估包含疼痛的部位、性质、动态变化以及疼痛对患者的情绪、睡眠、舒适度、心理等影响，可更全面、准确、科学地评估术后疼痛[51]。2024年《成人围术期疼痛管理：麻醉科医师协会和英国疼痛学会的多学科共识声明》强调以功能为基础进行疼痛评估[13]，此外疼痛评估工具的选择应当充分考虑使用主体的偏好，减小评估差异[52]。BPI能更好地评估心理特性而被推荐用于患者术后疼痛的评估[48]，但在其适用群体方面目前还缺乏相关研究。因此基于已获得的证据，本指南建议医护人员权衡利弊，选取适宜的评估工具：需快速评估时可选择单维度疼痛评估工具;需全面评估时可选择多维度疼痛评估工具。

2.4

临床问题四：急性疼痛服务对术后镇痛效果的影响如何？

推荐意见6：建议开展急性疼痛服务(acutepainservice，APS)以改善患者术后镇痛效果。术后疼痛管理需要多学科的协作，其中由麻醉医师主导，多学科参与的APS模式更有利于术后疼痛管理(低质量证据，弱推荐)。

证据总结：证据组制作的网状meta分析(共34项RCT，n=5393)比较了传统疼痛管理、以麻醉医师或护士为主体的APS模式、由麻醉医师主导多学科参与的APS模式和多学科疼痛管理(painmanagementmulti-plinaryteam，pMDT)模式4种疼痛管理模式对患者术后疼痛评分的影响。结果显示：以麻醉医师或护士为主体的APS模式[SMD(95%CI)：-0.89(-1.38~-0.39)]、由麻醉医师主导，多学科参与的APS模式[SMD(95%CI)：-2.00(-2.48~-1.52)]和pMDT[SMD(95%CI)：-1.12(-1.47~-0.77)]3种模式术后24h时VAS评分均低于传统疼痛管理模式。而由麻醉医师主导，多学科参与的APS模式，患者术后平均VAS评分低于以医师或护士为主体的APS模式[SMD(95%CI)：-1.11(-1.56~-0.65)]，术后24hVAS评分低于pMDT模式[SMD(95%CI)：-0.87(-1.47~-0.28)]。

患者偏好与价值观：3例患者认为APS非常重要，2例患者认为比较重要。对于急性疼痛管理模式，5例患者均认为pMDT模式优于其他模式。

推荐原理：APS作为术后镇痛的一种管理模式，自1988年被提出以来[53]，世界范围内越来越多的医院相继建立了APS小组，APS的实施降低了患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用和术后慢性疼痛，提高患者的就医体验[54]。但不同医院的APS模式和功能差异很大，受人力或物力等多方面因素的影响[55]，不到80%的APS管理模式具备最低要求：如指定的人员、每天2次APS查房、完善的疼痛管理记录等[56]。当前APS模式有：麻醉医师或护士为主体的模式、由麻醉医师主导多学科参与(包括麻醉护士、外科医师)的APS模式以及pMDT模式[57-59]。因麻醉医师人员紧缺，较少患者可以受益于以麻醉医师为主体的模式;以护士为主体的管理模式，因缺乏麻醉医师的督导，镇痛方法单一、质量不高[59]。而由麻醉医师主导，多学科参与的APS模式强调在麻醉医师指导下，麻醉护士评估患者术后疼痛，麻醉医师及时调整镇痛方案，外科医师共同参与[60]，该模式促进了麻醉医师、外科医师、护士之间的沟通与交流，保障镇痛的有效性及安全性，可提高患者镇痛满意度。pMDT模式以麻醉、外科、护理、康复、药学等多学科团队为依托制订和实施围手术期疼痛诊疗策略，但需花费较大的人力建立完善的沟通和反馈机制[59]，当前该模式的推广存在一定的困难。

2.5

临床问题五：术前的预防性镇痛对术后疼痛影响如何？

推荐意见7：建议术前阶段采用预防性镇痛(尤其是多模式镇痛、非甾体抗炎药)以减轻术后疼痛，减少阿片类药物消耗量(低质量证据，弱推荐)。

证据总结：2022年一项网状meta分析(共188篇RCT，n=13769)[61]，结果显示，19种术前的预防性镇痛药物和措施：对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、阿片类药物、N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸(N-methyl-D-aspar-ticacid，NMDA)受体拮抗剂、α2肾上腺素受体激动剂等15种药物种类及多模式镇痛、硬膜外镇痛、切口浸润、针刺4种镇痛措施与安慰剂的对比，其中有10种降低了术后疼痛评分，8种减少了术后累积阿片类药物消耗量，5种有效延长了术后首次补救镇痛时间，5种降低了术后恶心和呕吐的发生率。证据组在这项网状meta分析的基础上进行了证据补充和更新(共1111项RCT，其中434篇英文和677篇中文研究)，分析了27种术前的预防性镇痛药物和措施(补充了包括皮质类固醇和以利多卡因为代表的局部麻醉药等6种药物种类及神经阻滞、鞘内注射2种措施，并将“针刺”更新为“神经∕穴位刺激”)，以术后6~48h静态疼痛评分和术后12~48h阿片类药物累积消耗量7项指标为结局，结果显示，与安慰剂相比，27种方案中有21种降低了术后疼痛评分，19种减少了术后阿片类药物累积消耗量(口服吗啡等效剂量)。对各项结局中排名前五的镇痛药或措施进行统计，出现频次最多的干预依次为联合两种及以上镇痛药或措施(7次)、氯诺昔康(5次)、鞘内注射(4次)、布洛芬(3次)、帕瑞昔布(3次)。在术后6、12和24h时静态疼痛评分中，术前采用联合两种及以上的预防性镇痛药或措施均排列于各干预首位。与安慰剂或无措施相比，联合两种及以上药物或措施可有效降低术后6h[MD(95%CI)：-1.79(-2.08~-1.51)分]、12h[MD(95%CI)：-1.55(-1.78~-1.32)分]、24h[MD(95%CI)：-1.23(-1.40~-1.05)分]和48h[MD(95%CI：-2.94(-3.76~-2.11)分]时静态疼痛评分，并减少术后12h[MD(95%CI)：-22.61(-38.91~-6.32)mg]、24h[MD(95%CI)：-34.76(-41.70~-27.82)mg]和48h[MD(95%CI)：-39.60(-48.45~-30.74)mg]阿片类药物累积消耗量。术前应用氯诺昔康可有效降低术后6h[MD(95%CI)：-1.25(-2.01~-0.49)分]、12h[MD(95%CI)：-0.95(-1.37-0.52)分]、24h[MD(95%CI)：-0.87(-1.18~-0.55)分]和48h[(MD(95%CI)：-0.73(-1.24~-0.22)分]时静态疼痛评分，并减少术后12h[MD(95%CI)：=-19.22(-32.08~-6.36)mg]、24h[MD(95%CI)：-35.48(-46.73~-24.24)mg]和48h[MD(95%CI)：-65.27(-83.13~-47.42)mg]阿片类药物累积消耗量。术前应用布洛芬可有效降低术后6h[MD(95%CI)：-1.62(-2.70~-0.54)分]、12h[MD(95%CI)：-1.26(-2.09~-0.43)分]和24h[MD(95%CI)：-1.08(-1.69~-0.47)分]时静态疼痛评分。术前应用帕瑞昔布可有效减少术后12h[MD(95%CI)：-17.92(-30.98~-4.86)mg]、24h[MD(95%CI)：-35.06(-43.90~-26.22)mg]48h[MD(95%CI)：-78.66(-95.60~-61.72)mg]阿片类药物累积消耗量。术前鞘内注射可有效降低术后12h[MD(95%CI)：-0.87(-1.58~-0.07)分]和24h[MD(95%CI)：-0.98(-1.58~-0.38)分]时静态疼痛评分，并减少术后12h[MD(95%CI)：=-69.83(-93.34~-46.33)mg]、24h[MD(95%CI)：=-52.54(-62.46~-42.62)mg]和48h[MD(95%CI)：-81.38(-97.11~-65.65)mg]阿片类药物累积消耗量。

患者偏好与价值观：通过对预防性镇痛措施或药物优缺点的比较，5例患者均选择接受术前的预防性镇痛，并选择非甾体抗炎药作为预防性镇痛的用药；有4例患者表示可以接受两种及以上镇痛药或措施联合应用，1例患者表示不接受。

推荐原理：预防性镇痛是从术前一直延续到术后一段时期的镇痛治疗，主张整个围手术期通过镇痛干预减少伤害性刺激引起的外周敏化和中枢敏化，降低疼痛程度和镇痛需求[62-63]。由于术前疼痛和手术切口均可引起中枢性敏化，因此术前阶段的预防性镇痛不容忽视。术前的预防性镇痛措施包括椎管内镇痛、局部浸润、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂、非甾体抗炎药等[64]。证据组制作的网状meta分析，对7个结局指标中出现在排名前五频次最多的术前镇痛药或措施进行推荐。联合两种及以上镇痛药或措施的多模式镇痛，可发挥镇痛相加或协同的作用，减轻伤害性刺激向中枢神经系统传递，达到预防性镇痛目的[2]。非甾体抗炎药用于术前的预防性镇痛可降低患者术后疼痛程度和阿片类药物消耗量，并降低术后恶心呕吐(postoperativenauseaand vomitying，PONV)等不良反应的发生率[65-66]。而术前鞘内注射虽然可改善术后镇痛效果[67-69]，“基于手术类型的术后镇痛管理”指南推荐剖宫产术前鞘内注射吗啡50~100μg用于术后镇痛[70]，但在其他手术类型中术前鞘内注射相关研究相对较少，本指南中未予以推荐，未来仍需进一步高质量研究。

2.6

临床问题六：多模式镇痛在术后疼痛管理中的优势是什么？

推荐意见8：推荐围手术期使用多模式镇痛以改善患者术后镇痛效果、减少阿片类药物消耗量(低质量证据、强推荐)、降低恶心呕吐发生率(中等质量证据、弱推荐)、降低术后镇静程度(高质量证据、强推荐)、提高术后恢复质量和患者满意度(中等质量证据、弱推荐)、缩短住院时间(高质量证据、强推荐)。

证据总结：证据组制作的系统评价(共110项RCT，n=6576)合并了多种手术类型的多模式镇痛，结果表明，在术后疼痛评分方面(共110项RCT，n=6576)，与单一模式镇痛相比，多模式镇痛可以降低患者术后疼痛评分(VAS或NRS评分)[SMD(95%CI)：-1.34(-1.72~-0.96)]。当依据不同疼痛评分进行亚组分析时，多模式镇痛均可降低患者术后VAS评分[SMD(95%CI)：-1.60(-2.25~-0.96)]和NRS评分[SMD(95%CI)：-0.75(-1.08~-0.42)]，但异质性较高(I2=95%)。

在术后阿片类药物消耗量方面(共61项RCT，n=5159)，多模式镇痛可减少患者围手术期阿片类药物消耗量[SMD(95%CI)：-1.89(-2.60~-1.18)]，降低术中[SMD(95%CI)：-2.54(-4.38~-0.70)]和术后阿片类药物消耗量[SMD(95%CI)：-1.65(-2.37~-0.93)]，异质性较高(I2=95%)。

在术后恶心(共40项RCT，n=2876)和术后呕吐(共30项RCT，n=2474)发生率方面，多模式镇痛可降低患者术后恶心[相对危险度RR值(95%CI)：0.63(0.56~0.71)，I2=39%]、呕吐发生率[RR值(95%CI)：0.66(0.57~0.76)，I2=27%)。

在术后镇静程度方面(共17项RCT，n=1076)，多模式镇痛可减轻患者术后镇静水平，降低Ramsay评分[SMD(95%CI)：-0.18(-0.36~-0.01)]，异质性较高(I2=55%)。

在术后认知功能方面(共5项RCT，n=760)，多模式镇痛可减少围手术期麻醉药物对认知功能的影响，提高患者术后简易精神状态检查(mini-mentalstateexamination，MMSE)评分[SMD(95%CI)：0.46(0.31~0.61)]，但异质性较高(I2=96%)。

在术后恢复质量方面(共6项RCT，n=495)，多模式镇痛患者相较单一模式镇痛患者，术后恢复质量(qualityof examination，QoR)评分有显著提高[SMD(95%CI)：0.96(0.44~1.49)]，但异质性较高(I2=88%)。

在住院时间方面(共17项RCT，n=1076)，多模式镇痛可缩短手术患者平均住院天数[SMD(95%CI)：-0.15(-0.27~-0.03)]，但异质性较高(I2=55%)。

在患者满意度方面(共10项RCT，n=605)，多模式镇痛患者住院期间治疗满意度较高[SMD(95%CI)：0.43(0.03~0.83)]，但异质性较高(I2=80%)。

推荐原理：多模式镇痛强调联合应用两种及以上不同作用机制的镇痛药或技术(包括非阿片类镇痛药、阿片类药物、区域阻滞镇痛、切口局部浸润等)[1]，通过作用在疼痛传导通路的不同靶点，实现镇痛效应的协同或相加作用，从而减少单一镇痛药用量及不良反应[71]，有利于早期活动和功能锻炼，加速患者术后康复[72]。因此国内外术后疼痛管理指南及共识均鼓励围手术期采用多模式镇痛策略[1，11-13]。证据组制作系统评价，明确了多模式镇痛在镇痛效果、阿片类药物消耗量、术后不良反应、恢复质量和住院时间等方面优势。但在术后认知功能方面，由于纳入的研究间异质性较高，并且因术后认知功能的影响因素较多[72] ，指南专家组对此未达成共识，未来仍需要开展高质量的研究。而根据围手术期疼痛产生机制，术后疼痛可分为躯体痛、内脏痛、炎性疼痛和神经性疼痛，2024年国内有学者提出“精准多模式镇痛”理念[74]，强调根据围手术期疼痛来源、手术部位、创伤程度和功能康复需求实施的组合式精准镇痛，为推进多模式镇痛发展提供了重要方向。

2.7临床问题七：对乙酰氨基酚和∕或非甾体抗炎药用于术后镇痛的效果如何？

推荐意见9：建议对无用药禁忌的患者，将对乙酰氨基酚(中等质量证据，强推荐)、非甾体抗炎药(低质量证据，强推荐)作为术后镇痛的基础用药，以改善术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗量。

推荐意见10：建议无用药禁忌的患者，复合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，其镇痛效果优于单一用药(中等质量证据，弱推荐)。

证据总结：对乙酰氨基酚作为术后镇痛的基础用药已在既往指南中得到推荐[1，11]，近年来相关临床研究数量有限，无法进行证据整合。而现有最新研究结果并未对既往结论产生实质性影响，基于此，证据组经审慎评估后，纳入既往系统评价所构建的证据体系支持对乙酰氨基酚用于术后镇痛的推荐意见。2011年一项系统评价(共11项RCT，n=1760，手术类型包括骨科手术、妇产科手术、耳鼻喉科手术、口腔科手术、心血管外科手术、移植科手术或联合手术)结果表明，与安慰剂组(n=1048)相比，静脉注射对乙酰氨基酚(n=712)可以提高术后4h[OR值(95%CI)：17.22(5.58~53.17)]和6h[OR值(95%CI)：22.00(5.3~91.2)]内疼痛缓解至少50%的比例，降低补救镇痛率[OR值(95%CI)：0.12(0.15~0.30)]，延长首次镇痛补救时间[MD(95%CI)：56(30.2~81.8)min]，减少4h[MD(95%CI)：-1.2(-1.6~-0.8)mg]和6h[MD(95%CI)：-2.0(-2.6~-1.4)mg]内阿片类药物消耗量(吗啡的等效剂量)，且总体不良事件发生率差异无统计学意义[OR值(95%CI)：1.1(0.8~1.7)][75]。2018年一项腹部手术(包括腹腔镜、开放手术)的系统评价(共17篇研究，n=1595，其中12项RCT，5项前瞻性队列研究)结果表明，静脉注射对乙酰氨基酚与任何其他对照药物(非甾体抗炎药∕阿片类药物∕局部麻醉药)相比，术后12h[MD(95%CI)：-0.25(-0.59~0.08)分]及24h时疼痛评分[MD(95%CI)：-0.10(-0.33~0.14)分]以及术后24h内镇痛药消耗量(吗啡的等效剂量)[MD(95%CI)：-3.93(-9.12~1.25)mg]差异均无统计学意义。亚组分析显示，在开放手术中静脉注射对乙酰氨基酚可降低术后24h内镇痛药消耗量(吗啡的等效剂量)[MD(95%CI)：-7.29(-13.41~-1.16)mg][76]。2008年一项系统评价(共51项，n=5762，其中50项为RCT，1项为meta分析)结果表明，在标准治疗剂量下，接受单次口服对乙酰氨基酚治疗患者(n=3277)中有46%在4~6h内实现了至少50%的疼痛缓解，而接受安慰剂治疗者(n=2485)为50%[RR值(95%CI)：2.42(2.21~2.64)]；对乙酰氨基酚单次给药后4~6h内疼痛缓解至少50%的需治疗例数(numberneededtotreat，NNT)如下：500mgNNT3.5(2.7~4.8)，600~650mgNNT4.6(3.9~5.5)，975~1000mgNNT3.6(3.4~4.0)；对乙酰氨基酚组约50%的患者需要在4~6h内额外镇痛，而安慰剂组约为70%[RR值(95%CI)：0.74(0.71~0.78)]；2组总体不良事件发生率差异无统计学意义[RR值(95%CI)：1.12(0.97~1.29)]；亚组分析结果表明，与安慰剂相比，接受对乙酰氨基酚975~1000mg的患者术后4~6h内疼痛缓解至少50%的比例增高[RR值(95%CI)：1.70(1.49~1.95)]，而不良反应发生率差异无统计学意义[RR值(95%CI)：1.10(0.93~1.32)][77]。2022年一项系统评价进行了静脉注射与口服用药镇痛效果及不良反应的比较(共10项RCT，n=1149)，结果表明，静脉注射和口服对乙酰氨基酚之间疼痛评分[SMD(95%CI)：-0.13(-0.36~0.11)]、恶心呕吐发生率差异无统计学意义[OR值(95%CI)：0.89(0.64~1.25)][78]。

非甾体抗炎药用于术后镇痛：2022年一项系统评价(共27项RCT，n=2840，手术类型为骨科手术)结果表明，与接受安慰剂患者相比，帕瑞昔布可降低患者术后6h[MD(95%CI)：-0.87(-1.71~-0.03)分]、12h[MD(95%CI)：-0.86(-1.26~-0.46)分]、24h[MD(95%CI)：-0.57(-0.8~-0.31)分]、48h[MD(95%CI)：-0.40(-0.69~-0.11)分]时静态疼痛评分和术后24h[MD(95%CI)：-0.66(-1.14~-0.19)分]、48h[MD(95%CI)：-0.78(-1.16~-0.39)分]时动态疼痛评分，并减少术后24h内吗啡消耗量[MD(95%CI)：-11.30(-14.79~-7.81)mg]，降低术后补救镇痛率[RR值(95%CI)：0.83(0.77~0.89)]，而总体不良事件发生率与安慰剂组无差异[RR值(95%CI)：0.95(0.86~1.04)][79]。2022年一项全膝或全髋关节置换术后患者的系统评价(共11项RCT，n=1911)结果表明，与安慰剂相比，帕瑞昔布可降低患者术后12h[SMD(95%CI)：-0.87(-1.66~-0.08)]、24h[SMD(95%CI)：-0.57(-1.19~-0.04)]、48h[SMD(95%CI)：-0.38(-0.74~-0.02)]时静态疼痛评分和术后12h[SMD(95%CI)：-0.89(-1.83~0.06)]、24h[SMD(95%CI)：-0.89(-1.83~-0.06)]、48h[SMD(95%CI)：-0.77(-1.52~-0.03)]时动态疼痛评分；总体不良事件发生率差异无统计学意义[RR值(95%CI)：0.82(0.66~1.04)][80]。2021年一项系统评价(共1项RCT，n=201，手术类型为第一跖骨拇囊手术)结果表明，与安慰剂相比，布洛芬可提高患者术后4和6h内疼痛缓解至少50%的比例[RR值(95%CI)：1.44(0.77~2.66)]，不良事件发生率差异无统计学意义[RR值(95%CI)：0.98(0.81~1.19)][81]。2022年一项系统评价(共7项RCT，手术类型为第3磨牙拔除术)结果表明，与布洛芬400mg相比，塞来昔布400mg可降低术后补救镇痛率[OR值(95%CI)：0.31(0.17~0.56)]，减少术后恶心、呕吐发生率，恶心发生率[OR值(95%CI)：0.54(0.32~0.92)]；呕吐发生率[OR值(95%CI)：0.44(0.22~0.90)][82]。

对乙酰氨基酚复合非甾体抗炎药用于术后镇痛：2021年一项口腔手术的系统评价(共7项RCT，n=2947)比较了对乙酰氨基酚复合布洛芬与接受等剂量单药或安慰剂治疗对术后急性中重度疼痛的影响，对乙酰氨基酚复合布洛芬分为3种固定剂量组合(fixed⁃dosecombination，FDC)：布洛芬75~100mg∕对乙酰氨基酚250mg(低剂量)；布洛芬150~200mg∕对乙酰氨基酚500mg(中等剂量，FDA批准的剂量水平)；布洛芬292.5~400.0mg∕对乙酰氨基酚975~1000mg(高剂量)；与等剂量单药或安慰剂相比，接受FDC患者疼痛缓解至少50%的比例显著增加[RR值(95%CI)：2.60(2.11~3.20)]，并且减少了镇痛补救药物的需求[RR值(95%CI)：0.51(0.37~0.71)]；尽管如此，FDC治疗组总体不良事件发生率与安慰剂组差异并无统计学意义[RR值(95%CI)：0.93(0.73~1.20)]，其中严重不良事件[RR值(95%CI)：0.82(0.44~1.50)]和治疗相关的不良事件[RR值(95%CI)：0.83(0.50~1.39)]发生率差异无统计学意义；此外，FDC治疗还降低了头痛[RR值(95%CI)：0.43(0.25~0.75)]和恶心[RR值(95%CI)：0.47(0.30~0.73)]的发生率；亚组分析进一步表明，与单一药物或安慰剂相比，中∕低剂量组对乙酰氨基酚复合布洛芬在疼痛缓解至少50%的比例显著提升[RR值(95%CI)：2.94(1.85~4.68)][83]。值得注意的是，这项研究是基于2种药物在同一片剂中固定剂量组合，而非市场上任意2种单药的组合，因此任意单药组合的效果还需要进一步研究。2010年一项系统评价(共21项RCT，n=1909，手术类型包括口腔科、骨科、妇科、普通外科手术)，结果表明，对乙酰氨基酚复合非甾体抗炎药的疗效优于单用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的相关研究分别占85%和64%；与对乙酰氨基酚组相比，复合用药组平均疼痛强度降低了35.0%±10.9%、补救镇痛率降低了38.8%±13.1%；与非甾体抗炎药组相比，复合用药组平均疼痛强度降低了37.7%±26.6%、补救镇痛率降低了31.3%±13.4%[84]。

患者偏好与价值观：对于对乙酰氨基酚用于术后急性疼痛的治疗，3例患者表示非常重要，1例患者表示比较重要，1例患者表示不清楚；对于非甾体抗炎药用于术后急性疼痛的治疗，2例患者表示非常重要，2例患者表示比较重要，1例患者表示不清楚；而对于对乙酰氨基酚复合非甾体抗炎药，2例患者表示非常重要，2例患者表示比较重要，1例患者表示不清楚。

推荐原理：对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是术后镇痛中常用非阿片类镇痛药[1]。本推荐意见基于现有的证据，对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药以及两者复合用药，均可改善术后镇痛效果。由于对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的作用机制不同，复合使用可通过协同效应增强镇痛的效果[85]，比单用具有更好的镇痛作用[84]。2022年《急性围手术期疼痛管理指导原则的多学会组织专家共识》[12]建议对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药应作为治疗各种疼痛程度的一线常规药物，没有禁忌证的情况下定期给药。其中对乙酰氨基酚口服和静脉注射的镇痛效果相当[78]；而非甾体抗炎药中，有研究表明，选择性COX⁃2抑制剂镇痛效果优于非选择性非甾体抗炎药，且术后恶心、呕吐发生率更低[82]，但手术类型仅为拔牙手术，未来仍需要在更多手术类型中开展高质量的研究比较不同类型非甾体抗炎药的镇痛效果。此外尽管围手术期短时间(不超过7d)使用非甾体抗炎药并未增加严重不良事件(包括肾功能不全、出血、骨骼∕组织不愈合、胃肠道并发症及心脏事件等)的发生率[86⁃87]，临床医师在使用非甾体抗炎药时仍应权衡利弊，特殊高危群体(如合并消化道溃疡出血史、血液疾病、肝肾疾病、严重心脏病的患者或接受冠状动脉旁路移植术的患者)应谨慎或避免使用此类药物[88⁃89]。

2.8

临床问题八：周围神经阻滞用于术后镇痛的效果如何？

推荐意见11：推荐将周围神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成，以改善术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗量，降低恶心呕吐发生率(中等质量证据，强推荐)。

证据总结：四肢手术中2024年一项有关肩关节镜术后急性疼痛的系统评价中，有40项RCT显示，与肌间沟阻滞相比，全麻未行神经阻滞的患者在PACU[MD(95%CI)：3.86(2.33~5.38)分]、术后2h[MD(95%CI)：2.70(1.17~4.22)分]、6h[MD(95%CI)：2.15(1.56~2.74)分]、12h[MD(95%CI)：1.24(0.18~2.31)分]和24h[MD(95%CI)：1.50(0.78~2.22)分]时VAS评分显著升高，同时阿片类药物消耗量(吗啡的等效剂量)增加[MD(95%CI)：15.57(6.79~24.35)mg]；与单次肌间沟神经阻滞、锁骨上神经阻滞、肩胛上神经阻滞相比，连续肌间沟阻滞在大多数时点疼痛程度最轻，但差异无统计学意义[90]。2022年一项系统评价比较了周围神经阻滞(peripheralnerveblock，PNB)在全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)中的应用，其中14项单次股神经阻滞研究，7项连续股神经阻滞研究，6项单次注射收肌管阻滞研究和4项连续收肌管阻滞研究，结果表明，与安慰剂相比，TKA后所有4种类型的神经阻滞均能减少术后疼痛和阿片类药物消耗量；由于合并研究的显著异质性，没有关于单次或连续股神经阻滞的术后疼痛或阿片类药物消耗量的直接荟萃分析报告；与安慰剂组相比，单次收肌管阻滞[SMD(95%CI)：-0.46(-0.78~-0.13)]或连续收肌管阻滞[SMD(95%CI)：-0.54(-0.81~-0.27)]阿片类药物消耗量均显著降低；不良反应方面，与安慰剂相比，单次股神经阻滞患者术后恶心和呕吐发生率降低[RR值(95%CI)：0.64(0.49~0.84)][91]。而2023年一项系统评价比较了单次注射与连续收肌管阻滞在全膝关节置换术中的镇痛效果(共11项RCT，n=1185)，结果显示，2组术后48h时静态疼痛评分[SMD(95%CI)：2.18(-2.34~6.74)]和阿片类药物消耗量[SMD(95%CI)：0.28(-0.47~1.03)]差异均无统计学意义；单次收肌管阻滞相关并发症较少[OR值(95%CI)：0.24(0.14~0.41)][92]。

胸部手术中2020年一项系统评价比较了竖脊肌平面阻滞在胸科和乳腺手术中的镇痛效果，结果显示，与非阻滞组相比，竖脊肌平面阻滞显著减少了胸科手术患者术后24h内阿片类药物消耗量(共6项研究，n=3855)[MD(95%CI)：=-10.5(-16.49~-3.81)分]；并降低了术后0~2h(共7项RCT，n=404)[MD(95%CI)：-1.84(-2.49~-1.2)分]、4~6h(共7项RCT，n=404)[MD(95%CI)：-1.41(-2.11~-0.7)分]、8h(共3项RCT，n=114)[MD(95%CI)：-1.48(-2.43~-0.53)分]、24h(共7项RCT，n=364)[MD(95%CI)：-0.65(-1.19~-0.11)分]静态疼痛评分和0~2h(共4项RCT，n=254)[MD(95%CI)：-2.75(-3.66~-1.83)分]、4~6h(共4项RCT，n=254)[MD(95%CI)：-2.09(-2.8~-1.37)分]、8h(共3项RCT，n=114)[MD(95%CI)：-1.36(-2.05~-0.68)分]、24h(共4项RCT，n=254)[MD(95%CI)：-1.11(-1.85~-0.37)分]动态疼痛评分；同时可以降低PONV发生率[OR值(95%CI)：0.48(0.27~0.86)][93] 。

腹部手术中2024年的一项关于腹腔镜手术的系统评价比较了区域阻滞镇痛与全身镇痛的效果，手术类型包括胆囊切除术(42项RCT)、减重手术(13项RCT)、疝手术(8项RCT)、和阑尾切除术(4项RCT)，阻滞类型包括腹横肌平面阻滞(28项RCT)、椎旁神经阻滞(3项RCT)、竖脊肌平面阻滞(5项RCT)、腹直肌鞘阻滞(2项RCT)、腰方肌阻滞(1项RCT)、肋间神经阻滞(1项RCT)和膈神经阻滞(1项RCT)，结果显示，与未行PNB的手术患者相比，PNB降低了术后24h时静态疼痛评分(49项研究，n=2795)[MD(95%CI)：=-0.72(-0.91~-0.54)分]和动态疼痛评分(18项研究，n=1083)[MD(95%CI)：-0.8(-1.17~-0.42)分]，但差异无临床意义；而亚组分析中，疝气手术患者术后24h时静态疼痛评分未降低[MD(95%CI)：-0.08(-0.32~0.17)分]；此外PNB降低了术后2h时静态疼痛评分(23项研究，n=641)[MD(95%CI)：-1.23(-1.57~-0.89)分]和术后2h时动态疼痛评分(10项研究，n=307)[MD(95%CI)：-1.38(-2.08~-0.68)分]，且差值有临床意义[94]。2024年一项系统评价(共6项RCT，n=314)比较了肋缘下腹横肌平面阻滞(subcostalapproachoftransversusabdominisplane，sTAP)与切口浸润(woundinfiltration，WI)在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果，结果显示，sTAP组患者术后2h[MD(95%CI)：-0.70(-1.28~-0.12)分]、6h[MD(95%CI)：-0.89(-1.52~-0.25)分]、12h[MD(95%CI)：-0.99(-1.54~-0.44)分]和24h[MD(95%CI)：-0.73(-1.16~-0.29)分]时疼痛评分均低于WI组，同时术后24h阿片类药物消耗量(吗啡等效剂量)低于WI组[MD(95%CI)：-6.67(-9.39~-3.95)mg]，而2组患者PONV发生率相当[OR值(95%CI)：0.58(0.23~1.44)][95]。2024年一项腹部肿瘤手术后镇痛效果的系统评价结果表明，与全身镇痛或其他区域阻滞镇痛或无镇痛措施相比，PNB降低了患者术后24h时静态疼痛评分(共24项RCT，n=1604)[MD(95%CI)：-0.75(-1.20~-0.31)分]和动态疼痛评分(共17项RCT，n=180)[MD(95%CI)：-0.93(-1.34~-0.53)分]，但差异无临床意义；而PNB可以降低术后2h时静态疼痛评分(共11项研究，n=712)[MD(95%CI)：-1.87(-2.44~-1.29)分]和动态疼痛评分(共9项RCT，n=572)[MD(95%CI)：-1.79(-2.24~-1.34)分]，且差值有临床意义；同时PNB可减少术后第1天口服吗啡用量(共14项RCT，n=794)[MD(95%CI)：-36.83(-46.10~-27.56)mg]；并降低术后恶心(共12项RCT，n=651)[RR值(95%CI)：0.55(0.40~0.76)]、呕吐(共11项RCT，n=611)[RR值(95%CI)：0.55(0.32~0.97)]和PONV(共9项RCT，n=753)[RR值(95%CI)：0.52(0.33~0.83)]的发生率[96]。

脊柱手术中2023年一项胸腰筋膜平面阻滞在腰椎手术中应用的系统评价(共17项RCT，n=1205)结果显示，与无阻滞(包括假阻滞)对比，胸腰筋膜阻滞降低了术后2h[MD(95%CI)：-1.78(-2.66~-0.89)分]、8h[MD(95%CI)：-1.28(-1.76~-0.81)分]、12h[MD(95%CI)：-1.15(-1.58~-0.72)分]和24h[MD(95%CI)：=-0.82(-1.15~-0.50)分]时静态疼痛评分，减少了患者术后总镇痛药物用量[SMD(95%CI)：-2.96(-3.88~-2.05)]，并降低了PONV发生率[OR值(95%CI)：0.39(0.24~0.62)]；而与局部浸润镇痛对比，胸腰筋膜阻滞仅降低了术后8h[MD(95%CI)：-1.92(-3.75~-0.09)分]时静态疼痛评分，同时减少了术后总镇痛药用量[SMD(95%CI)：-1.29(-2.44~-0.14)][97]。2023年另一项竖脊肌平面阻滞在腰椎手术中应用的系统评价中(共19项RCT，n=1381)，有13项RCT(n=859)比较了竖脊肌平面阻滞与安慰剂(或未行竖脊肌平面阻滞)对术后阿片类药物消耗量的影响，结果显示，竖脊肌平面阻滞减少了术后24h内阿片类药物总消耗量(吗啡等效剂量)[MD(95%CI)：-9.81(-12.64~-6.97)mg]；有13项RCT(n=2746)比较了术后静态疼痛程度，竖脊肌平面阻滞降低了术毕即刻[MD(95%CI)：-2.84(-3.06~-2.63)分]、术后2h[MD(95%CI)：-1.43(-2.23~-0.63)分]、4h[MD(95%CI)：-1.14(-2.05~-0.24)分]、8h[MD(95%CI)：-1.90(-0.21~-1.59)分]、12h[MD(95%CI)：-0.46(-0.75~-0.18)分]、24h[MD(95%CI)：-0.59(-0.73~-0.46)分]和48h[MD(95%CI)：-0.30(-0.54~-0.06)分]时静态疼痛评分；7项研究(n=1088)比较了术后动态疼痛程度，竖脊肌平面阻滞降低了术毕即刻[MD(95%CI)：-2.79(-3.20~-2.37)分]、术后2h[MD(95%CI)：-2.28(-2.84~-1.72)分]、4h[MD(95%CI)：-1.62(-2.86~-0.39)分]、8h[MD(95%CI)：-1.71(-2.90~-0.53)分]、12h[MD(95%CI)：-1.07(-1.96~-0.19)分]、24h[MD(95%CI)：-0.72(-0.95~-0.49)分]和48h[MD(95%CI)：-1.19(-1.64~-0.76)分]动态疼痛评分；术后并发症方面，竖脊肌平面阻滞与安慰剂(或未行竖脊肌平面阻滞)相比，可以降低术后恶心(共7项RCT，n=526)[RR值(95%CI)：0.40(0.27~0.60)]、呕吐(共8项研究，n=586)[RR值(95%CI)：0.43(0.26~0.71)]、嗜睡(共3项研究，n=326)[RR值(95%CI)：0.28(0.11~0.74)]和瘙痒(共6项研究，n=595)[RR值(95%CI)：0.46(0.27~0.77)]的发生率，而术后头晕发生率(共3项研究，n=162)[RR值(95%CI)：0.61(0.20~1.85)]差异无统计学意义[98]。

推荐原理：随着可视化技术的普及，PNB镇痛在临床中的应用日趋广泛。2016年《术后疼痛的管理：美国疼痛学会、美国区域麻醉和疼痛医学学会和美国麻醉医师学会区域麻醉委员会、执行委员会和行政委员会的临床实践指南》[11] 建议对于部分手术，可给予周围神经阻滞镇痛；2017年我国《成人手术后疼痛处理专家共识》[1]提出，PNB单独或联合使用非甾体抗炎药或阿片类药物是四肢和躯体手术后镇痛的主要方法之一。2022年术后麻醉相关转归国际共识小组建议除非有禁忌证，接受髋关节和膝关节置换术患者均应使用PNB[99]。本指南选择临床常见的手术类型和神经阻滞方式，对PNB在四肢手术、胸腹部手术和脊柱手术的应用进行检索，现有的证据表明，单次PNB可以降低术后早期疼痛评分和术后镇痛药消耗量。但目前单次神经阻滞作用时间一般不超过24h[100]，在PNB作用消退时反跳痛的发生可增加术后镇痛药使用[101] 。如何延长局部麻醉药作用时间始终是临床关注的焦点，证据表明，新型长效局部麻醉药如布比卡因脂质体镇痛时间高达72h[102] ，可减少阿片类药物消耗量[103-105] 。而PNB对术后镇痛效果的评估应当更多的考虑患者术后运动功能和恢复质量，未来仍需开展高质量的临床研究，比较不同神经阻滞技术对患者术后恢复质量的影响，进而确定不同手术类型的最佳神经阻滞镇痛方式。此外麻醉医师需要接受适当的神经阻滞培训，具备及时识别和处理相关并发症(如局部麻醉药中毒或神经阻滞后的持续性神经损伤)的能力[13]。

2.9

临床问题九：椎管内镇痛用于术后镇痛的效果如何？

推荐意见12：在胸、腹部手术中，硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛、周围神经阻滞和局部浸润，但应注意预防硬膜外穿刺及置管带来的不良反应(中等质量证据，弱推荐)｡

推荐意见13：在下肢手术中，硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，但与周围神经阻滞相比无明显优势，且患者尿潴留发生率较高，住院时间延长(中等质量证据，弱推荐)｡

证据总结：证据组制作的系统评价(共185项研究，n=13405)按手术部位，对椎管内镇痛与其他术后镇痛方式在麻醉恢复室、术后6、12、24、48和72h时平均疼痛评分、静态疼痛评分、咳嗽疼痛评分、动态疼痛评分以及术后不良反应进行比较，结果表明，在胸部手术中(共45项研究，n=3512)，与静脉镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后12h[SMD(95%CI)：-1.49(-2.68~-0.30)]、24h[SMD(95%CI)：-1.79(-2.85~-0.55)]和48h[SMD(95%CI)：-1.94(-3.07~-0.81)]时平均疼痛评分较低；术后6h[SMD(95%CI)：-0.91(-1.59~-0.23)]、12h[SMD(95%CI)：-0.57(-0.88~-0.26)]、24h[SMD(95%CI)：-0.92(-1.69~-0.15)]和48h[SMD(95%CI)：-0.80(-1.46~-0.13)]时静态疼痛评分较低；术后24h时咳嗽疼痛评分较低[SMD(95%CI)：-1.32(-3.44~-0.79)]；同时，患者住院时间[SMD(95%CI)：0(-0.32~0.31)]、恶心呕吐[RR值(95%CI)：0.61(0.30~1.25)]、呼吸抑制[RR值(95%CI)：0.61(0.14~2.61)]以及皮肤瘙痒发生率[RR值(95%CI)：2.76(0.37~20.63)]与静脉镇痛患者无明显差异；与周围神经阻滞镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后12h时平均疼痛评分较低[SMD(95%CI)：-1.49(-2.68~-0.30)]；术后6h时咳嗽疼痛评分较低[SMD(95%CI)：-0.72(-1.44~-0.01)]；且术后头痛头晕发生比例较低[RR值(95%CI)：16.54(1.88~145.82)]；而PONV[RR值(95%CI)：2.06(1.15~3.70)]、尿潴留[RR值(95%CI)：2.66(1.27~5.57)]以及皮肤瘙痒[RR值(95%CI)：6.20(2.60~14.7)]发生率高于术后周围神经阻滞镇痛患者，但患者住院时间[SMD(95%CI)：-0.04(-0.17~0.09)]和术后呼吸抑制[RR值(95%CI)：4.85(0.55~42.86)]与周围神经阻滞镇痛患者无明显差异；而与静脉联合周围神经阻滞或局部浸润镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后24h时静态疼痛评分[SMD(95%CI)：-0.85(-2.05~0.35)]及PONV发生率[RR值(95%CI)：1.17(0.31~4.43)]与联合镇痛患者无明显差异｡

在腹部手术患者中(共114项研究，n=8494)：与静脉镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后6h[SMD(95%CI)：-1.64(-2.58~-0.70)]、12h[SMD(95%CI)：-1.13(-1.79~-0.46)]、24h[SMD(95%CI)：-0.38(-0.68~-0.08)]以及48h[SMD(95%CI)：-0.68(-1.09~-0.26)]时平均疼痛评分较低；术后6h[SMD(95%CI)：-1.26(-2.25~-0.28)]、24h[SMD(95%CI)：-1.11(-1.68~-0.54)]和48h[SMD(95%CI)：-0.51(-0.84~-0.18)]时静态疼痛评分较低；术后24h[SMD(95%CI)：-0.71(-1.32~-0.10)]、48h[SMD(95%CI)：-0.92(-1.59~-0.25)]和72h[SMD(95%CI)：-1.26(-2.52~-0.01)]时咳嗽疼痛评分较低；术后6h[SMD(95%CI)：-1.45(-2.28~-0.62)]、12h[SMD(95%CI)：-2.29(-4.10~-0.48)]和24h[SMD(95%CI)：-1.17(-1.80~-0.55)]时动态疼痛评分较低；同时，PONV发生率[RR值(95%CI)：0.80(0.65~0.99)]低于静脉镇痛患者；而术后尿潴留[RR值(95%CI)：1.96(1.40~2.76)]及皮肤瘙痒[RR值(95%CI)：1.57(1.28~1.93)]发生率高于静脉镇痛患者；但患者住院时间[SMD(95%CI)：-0.20(-0.49~0.10)]、术后低血压[RR值(95%CI)：0.35(0.07~1.80)]、呼吸抑制[RR值(95%CI)：0.57(0.29~1.1)]、头痛头晕[RR值(95%CI)：0.93(0.50~1.72)]及心动过缓[RR值(95%CI)：1.11(0.33~3.75)]发生率与静脉镇痛患者无明显差异｡与周围神经阻滞相比，术后硬膜外镇痛患者术后6h[SMD(95%CI)：-1.22(-2.03~-0.41)]、24h[SMD(95%CI)：-0.61(-0.97~-0.25)]和48h[SMD(95%CI)：-0.35(-0.58~-0.12)]时静态疼痛评分较低；而术后72h[SMD(95%CI)：0.72(0.04~1.40)]时静态疼痛评分较高，且术后硬膜外镇痛延长了患者住院时间[SMD(95%CI)：0.37(0.13~0.60)]；但恶心呕吐[RR值(95%CI)：1.20(0.94~1.53)]、呼吸抑制[RR值(95%CI)：2.32(0.42~12.76)]、尿潴留[RR值(95%CI)：1.45(0.84~2.51)]及皮肤瘙痒[RR值(95%CI)：1.32(0.65~2.68)]发生率与周围神经阻滞镇痛患者无明显差异｡与局部浸润镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后6h[SMD(95%CI)：-1.26(-2.25~-0.28)]和12h[SMD(95%CI)：-3.09(-5.21~-0.96)]时静态疼痛评分较低，而PONV[RR值(95%CI)：0.57(0.30~1.06)]发生率及住院时间[SMD(95%CI)：0.17(-0.31~0.65)]与局部浸润镇痛患者无明显差异｡与静脉联合周围神经阻滞或局部浸润镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后24h[SMD(95%CI)：-0.75(-1.44~-0.05)]静态疼痛评分较低；术后24h[SMD(95%CI)：-0.88(-1.66~-0.11)]和48h[SMD(95%CI)：-0.90(-1.78~-0.03)]时平均疼痛评分较低；而住院时间[SMD(95%CI)：0.15(-0.43~0.72)]、术后低血压[RR值(95%CI)：1.63(0.43~6.12)]、恶心呕吐[RR值(95%CI)：0.77(0.27~2.19)]、尿潴留[RR值(95%CI)：0.58(0.12~2.78)]和皮肤瘙痒[RR值(95%CI)：1.03(0.30~3.55)]发生率与联合镇痛患者无明显差异｡

在下肢手术患者中(共26项研究，n=1399)：与静脉镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后6h[SMD(95%CI)：-0.90(-1.78~-0.03)]和12h[SMD(95%CI)：-0.88(-1.66~-0.11)]时平均疼痛评分较低；而PONV[RR值(95%CI)：0.80(0.55~1.15)]和呼吸抑制[RR值(95%CI)：1.00(0.42~41.22)]发生率与静脉镇痛患者无明显差异；与周围神经阻滞镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者术后12h[SMD(95%CI)：-2.49(-4.86~-0.12)]时平均疼痛评分较低；但术后24h[SMD(95%CI)：2.47(0.14~4.80)]时平均疼痛评分较高，而其他时点疼痛评分均无明显差异｡术后镇痛并发症方面，皮肤瘙痒[RR值(95%CI)：2.63(0.25~28.15)]及头痛头晕[RR值(95%CI)：2.79(0.64~12.21)]发生率与术后周围神经阻滞镇痛患者无明显差异；但硬膜外镇痛延长患者住院时间[SMD(95%CI)：1.73(0.17~3.29)]，增加术后尿潴留[RR值(95%CI)：2.42(1.11~5.28)]发生率；与局部浸润镇痛相比，术后硬膜外镇痛患者PONV[RR值(95%CI)：1.93(0.19~19.49)]发生率无明显差异｡

推荐原理：椎管内镇痛包括硬膜外镇痛和鞘内镇痛，目前术后阶段鞘内镇痛的研究极少，因此本推荐意见主要针对硬膜外镇痛｡硬膜外镇痛通过在硬膜外腔内注射局部麻醉药或阿片类药物，用于术后中重度疼痛的治疗[106]｡《中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识(2020版)》[107]推荐将硬膜外镇痛优先用于开放性胸、腹部肿瘤手术患者｡而随着微创手术的普及、周围神经阻滞技术的开展，硬膜外镇痛技术的临床普及程度逐渐下降[108]，《中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南(2022)》[109]不推荐将椎管内镇痛常规纳入全膝关节置换术后多模式镇痛方案｡本指南按手术部位分别对胸、腹手术和下肢手术硬膜外镇痛与其他术后镇痛方式的效果进行比较，主要结局指标为术后不同时点的疼痛评分，同时将镇痛相关不良反应，如PONV、呼吸抑制、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒等纳入分析，结果表明，在胸、腹部手术中(包括开放和微创手术)，硬膜外镇痛效果均优于静脉镇痛、周围神经阻滞和局部浸润镇痛，但胸部手术中硬膜外镇痛PONV、尿潴留以及皮肤瘙痒发生率高于周围神经阻滞镇痛；腹部手术中硬膜外镇痛PONV发生率低于静脉镇痛，但术后尿潴留以及皮肤瘙痒发生率高于静脉镇痛｡由于镇痛效果确切，在胸、腹部手术中，硬膜外镇痛依然可作为多模式镇痛中的重要策略｡而在下肢手术中，椎管内镇痛效果虽优于静脉镇痛，但与周围神经阻滞相比无明显优势，且尿潴留发生率较高，患者住院时间延长，因此不建议将硬膜外镇痛作为下肢手术术后镇痛的首选。

此外椎管内镇痛的药物主要包括局部麻醉药和阿片类药物，两者在椎管内复合应用具有协同作用，比单独应用局部麻醉药镇痛时间更长[110]，但椎管内不同用药方案之间的镇痛效果、不良反应及恢复质量的优劣尚不清楚；未来需要更多高质量的研究为椎管内镇痛的应用提供依据｡指南将根据新的证据进行更新，以更好地指导临床实践｡

2.10

临床问题十：如何合理配置静脉镇痛泵中的药物？

推荐意见14：建议静脉镇痛泵中配置不同作用机制的药物，以提高镇痛效果，降低副作用(极低质量证据，弱推荐)。

推荐意见15：建议将μ受体激动剂用于术后静脉镇痛泵的配置(极低质量证据，弱推荐)。

推荐意见16：建议将右美托咪定作为辅助药物用于术后静脉镇痛泵的配置(极低质量证据，弱推荐)。

证据总结：证据组对静脉镇痛泵配置方案进行全面检索，排除使用频率较低的镇痛泵配置方案或药物后，共纳入528项研究(n=45893)，根据药物的药理作用将临床常见静脉镇痛泵中的药物及配置方案分为：1.阿片类药物：(1)μ受体激动剂(包括μ、κ双受体激动剂)及其复合其他药物；(2)阿片类激动⁃拮抗药及其复合其他药物；2.非阿片类中枢型镇痛药及其复合其他药物；3.NMDA受体拮抗药及其复合其他药物。在证据组制作的网状meta分析中，舒芬太尼因其在镇痛泵中的广泛应用和充分的循证证据支持被设为共同对照组，通过统一对照，可减少因不同麻醉药干预方案导致的异质性。不同分类药物均与舒芬太尼术后24和48h时静∕动态VAS评分及PONV发生率进行了差异比较，并采用累积排序概率曲线下面积对不同镇痛配置方案的镇痛效果和PONV发生率进行排序，并将出现在结局指标排名前五频次最高的药物及配置方案进行总结，结合临床可行性(如药物可及性、成本)提出优先推荐方案。

结果表明：术后24h时静态VAS评分中，μ受体激动剂及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(468项RCT，n=40642)，镇痛效果排名依次为：羟考酮复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.89(-1.61~-0.17)分]、舒芬太尼复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.84(-0.95~-0.72)分]、舒芬太尼复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.63(-0.75~-0.51)分]、羟考酮复合酮咯酸[MD(95%CI)：-0.82(-1.80~0.16)分]、氢吗啡酮复合氟比洛芬酯[MD(95%CI)：-0.75(-1.67~0.17)分]。阿片类激动⁃拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(167项RCT，n=15290)，镇痛效果排名依次为：布托诺啡复合酮咯酸[MD(95%CI)：-1.10(-2.26~0.06)分]、舒芬太尼复合吗啡[MD(95%CI)：-0.81(-1.39~-0.23)分]、舒芬太尼复合曲马多[MD(95%CI)：-0.84(-1.54~-0.15)分]、舒芬太尼复合地佐辛和右美托咪定[MD(95%CI)：-0.82(-1.61~-0.03)分]、布托啡诺复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.72(-1.38~-0.06)分]。非阿片类中枢型镇痛药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(55项RCT，n=4912)，镇痛效果排名依次为：芬太尼复合布托啡诺[MD(95%CI)：-1.84(-3.36~-0.32)分]、舒芬太尼复合曲马多[MD(95%CI)：-0.81(-1.9~0.34)分]、舒芬太尼[MD(95%CI)：-0.55(-1.72~0.63)分]、芬太尼复合氟比洛芬酯[MD(95%CI)：-0.54(-1.84~0.77)分]、舒芬太尼复合地佐辛[MD(95%CI)：-0.51(-1.77~0.75)分]。NMDA受体拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(26项RCT，n=2809)，镇痛效果排名依次为：舒芬太尼复合艾司氯胺酮[MD(95%CI)：-1.04(-1.78~-0.30)分]、舒芬太尼复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.70(-1.40~-0.01)分]、舒芬太尼[MD(95%CI)：-0.60(-1.32~0.11)分]、芬太尼复合氯胺酮[MD(V)：-0.51(-0.86~-0.16)分]。

术后24h时动态VAS评分中，μ受体激动剂及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(102项RCT，n=9994)，镇痛效果排名依次为：吗啡复合右美托咪定[MD(95%CI)：-1.71(-3.56~0.14)分]、曲马多[MD(95%CI)：-1.26(-2.96~0.43)分]、舒芬太尼复合酮咯酸[MD(95%CI)：-1.04(-2.48~0.41)分]、吗啡复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.83(-2.10~0.45)分]、布托啡诺复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.72(-1.83~0.39)分]。阿片类激动⁃拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(24项RCT，n=2562)，镇痛效果排名依次为：酮咯酸[MD(95%CI)：-1.77(-2.93~0.20)分]、地佐辛[MD(95%CII)：-0.78(-1.31~-0.25)分]、舒芬太尼复合曲马多[MD(95%CI)：-0.86(-1.91~-0.15)分]、布托诺啡复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.76(-1.22~-0.30)分]、艾司氯胺酮复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.54(-1.40~0.33)分]。非阿片类中枢型镇痛药及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(4项RCT，n=376)，镇痛效果排名依次为：酮咯酸[MD(95%CI)：-1.72(-3.14~-0.30)分]、地佐辛[MD(95%CII)：-1.36(-2.30~-0.41)分]、曲马多[MD(95%CI)：0.05(-0.65~0.75)分]、芬太尼[MD(95%CI)：1.75(0.25~3.25)分]。NMDA受体拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(3项RCT，n=360)，氯胺酮和纳布啡复合与纳布啡单独使用两两对比术后疼痛评分无明显差异。

术后48h时静态VAS评分中，μ受体激动剂及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(364项RCT，n=31438)，镇痛效果排名依次为：吗啡复合右美托咪定[MD(95%CI)：-1.32(-2.25~-0.39)分]、舒芬太尼复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.65(-1.24~-0.06)分]、羟考酮复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.51(-1.16~0.14)分]、艾司氯胺酮复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.65(-1.86~0.56)分]、舒芬太尼复合地佐辛和右美托咪定[MD(95%CI)：-0.39(-1.10~0.32)分]。阿片类激动⁃拮抗药及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(141项RCT，n=12508)，镇痛效果排名依次为：舒芬太尼复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.48(-1.09~0.13)分]、布托啡诺复合酮咯酸[MD(95%CI)：-0.72(-1.90~0.47)分]、舒芬太尼复合地佐辛和右美托咪定[MD(95%CI)：-0.25(-0.99~0.48)分]、艾司氯胺酮复合纳布啡[MD(95%CI)：-0.25(-1.01~0.52)分]、布托啡诺复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.18(-0.84~0.47)分]。非阿片类中枢型镇痛药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(36项RCT，n=3418)，镇痛效果排名依次为：舒芬太尼[MD(95%CI)：1.03(-0.13~2.20)分]、舒芬太尼复合地佐辛[MD(95%CI)：1.09(-0.20~2.38)分]、舒芬太尼复合曲马多[MD(95%CI)：1.19(0.08~2.30)分]、舒芬太尼复合布托啡诺[MD(95%CI)：1.22(-0.14~2.57)分]。NMDA受体拮抗药及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(28项RCT，n=2417)，镇痛效果排名依次为：舒芬太尼复合艾司氯胺酮[MD(95%CI)：-0.59(-1.27~0.08)分]、舒芬太尼复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.42(-1.06~0.22)分]、舒芬太尼[MD(95%CI)：-0.23(-0.87~0.41)分]、吗啡复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.13(-1.27~1.02)分]、芬太尼复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.15(-0.55~0.26)分]。术后48h时动态VAS评分中，μ受体激动剂及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(82项RCT，n=7977)，镇痛效果排名依次为：曲马多[MD(95%CI)：-1.97(-8.72~4.78)分]、芬太尼复合右美托咪定[MD(95%CI)：-1.91(-8.61~4.79)分]、吗啡复合右美托咪定[MD(95%CI)：-1.81(-7.58~3.96)分]、芬太尼[MD(95%CI)：-1.21(-6.54~4.12)分]、羟考酮复合酮咯酸[MD(95%CI)：-1.42(-8.93~6.09)分]。阿片类激动-拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(25项RCT，n=2695)，镇痛效果排名依次为：舒芬太尼复合地佐辛和右美托咪定[MD(95%CI)：-0.91(-2.03~0.22)分]、布托啡诺复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.70(-1.19~-0.22)分]、舒芬太尼复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.44(-1.18~0.31)分]、纳布啡复合氟比洛芬酯[MD(95%CI)：-0.32(-1.35~0.70)分]、地佐辛复合氟比洛芬酯[MD(95%CI)：-0.24(-0.93~0.44)分]。非阿片类中枢型镇痛药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(4项RCT，n=376例)，镇痛效果排名依次为：地佐辛[MD(95%CI)：0.51(-2.06~3.08)分]、酮咯酸[MD(95%CI)：0.86(-2.57~4.28)分]、曲马多[MD(95%CI)：0.88(-1.08~2.84)分]、芬太尼[MD(95%CI)：1.64(-1.87~5.15)分]。NMDA受体拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比的相关文献过少，无法进行网状分析，不能提供相关证据。

PONV发生率中，μ受体激动剂及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(188项RCT，n=1749)，恶心呕吐发生率较低的配置方案依次为：曲马多复合氯诺昔康[RR值(95%CI)：0.57(0.07~4.76)]、曲马多[RR值(95%CI)：0.37(0.07~1.96)]、氢吗啡酮复合氟比洛芬酯[RR值(95%CI)：0.43(0.06~2.99)]、瑞芬太尼[RR值(95%CI)：0.47(0.05~4.59)]、芬太尼[RR值(95%CI)：0.28(0.06~1.29)]。阿片类激动⁃拮抗药及其联合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(58项RCT，n=5929)，恶心呕吐发生率较低的配置方案依次为：吗啡[RR值(95%CI)：0.39(0.05~3.14)]、舒芬太尼[RR值(95%CI)：0.22(0.05~0.96)]、芬太尼[RR值(95%CI)：0.19(0.04~0.88)]、芬太尼复合曲马多[RR值(95%CI)：0.31(0.02~4.43)]、舒芬太尼复合曲马多[RR值(95%CI)：0.19(0.02~1.47)]。非阿片类中枢型镇痛药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(11项RCT，n=1358)，恶心呕吐发生率较低的配置方案依次为：曲马多[RR值(95%CI)：1.41(0.59~3.33)]、氯诺昔康[RR值(95%CI)：1.06(0.26~4.42)]、氢吗啡酮复合氟比洛芬酯[RR值(95%CI)：0.85(0.07~10.50)]、曲马多复合氯诺昔康[RR值(95%CI)：0.80(0.26~2.46)]、曲马多复合氟比洛芬酯[RR值(95%CI)：0.56(0.08~4.11)]。NMDA受体拮抗药及其复合用药的配置方案与其他镇痛药配置方案相比(12项RCT，n=137)，恶心呕吐发生率较低的配置方案依次为：舒芬太尼复合艾司氯胺酮[RR值(95%CI)：0.76(0.56~1.04)]，舒芬太尼复合氯胺酮[RR值(95%CI)：0.39(0.07~2.06)]。

此外右美托咪定和氯胺酮∕艾司氯胺酮作为镇痛辅助药物的镇痛效果比较(102项RCT，n=8920)。镇痛效果排名依次为：地佐辛复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.99(-3.08~1.10)分]、羟考酮复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.71(-2.81~1.39)分]、舒芬太尼复合氯胺酮[MD(95%CI)：-0.46(-1.97~1.05)分]、布托啡诺复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.50(-2.05~1.05)分]、芬太尼复合右美托咪定[MD(95%CI)：-0.18(-2.05~1.05)分]。

在根据药物配置方案分类分析的15个网状meta中，排名前五的镇痛效果较好的镇痛配置方案中复合用药占所有药物配置方案的75%。除了μ受体激动剂及其联合其他药物，阿片类激动⁃拮抗药及其复合其他药物中排名靠前的配置方案中40%包含μ受体激动剂，非阿片类中枢型镇痛药及其复合其他药物的配置方案中64.7%包含μ受体激动剂，NMDA受体拮抗药及其复合其他药物的配置方案中现有的文献中排名靠前的药物配伍均包含μ受体激动剂。镇痛辅助药物中，阿片类药物的镇痛效果排名靠前的配置方案中有37.5%使用了右美托咪定，其中μ受体激动剂复合右美托咪定在每个指标中的排名都是前2位，且数量占总药物配置方案数量的25%。其余药物分类中的μ受体激动剂复合右美托咪定均表现出了不错的镇痛效果，排名前列且数量占总药物配置方案数量的20%。而右美托咪定和氯胺酮∕艾司氯胺酮作为镇痛辅助药物的分类分析中，镇痛效果排名靠前的药物配置方案中80%的辅助镇痛药为右美托咪定。

然而，需要特别强调的是，网状meta分析中所呈现的排列顺序是基于各药物配置方案的累积概率排名(如SUCRA值)得出的综合评估结果，这种排序方法整合了网络内直接比较与间接比较的全部信息，其本质是通过概率性评估反映各干预措施的相对疗效，而非绝对的差异有统计学意义。在不同的临床结局指标中，部分镇痛泵药物及配置方案两两比较的效应量置信区间较宽且跨过无效线，说明分析结果存在较大的统计学不确定性，可能存在随机波动的干扰。在选定具体药物及配置方案时，除了参考网状meta分析的综合排序结果外，仍需结合临床经验、药物可及性和患者个体化特征(如合并症、药物耐受性)确定。

推荐原理：PCA是在医务人员配置PCA泵后，患者根据自身疼痛程度和镇痛需求自行按压调整镇痛药剂量，实现个体化的疼痛管理[111]。PCA具有起效较快、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制暴发痛等优点，是术后中到重度疼痛管理中常用方法[1]。但目前PCA泵中镇痛药配置方案众多，常用的静脉镇痛药包括阿片类药物、非阿片类镇痛药、NMDA受体拮抗剂等，如何合理配置静脉药物，提高镇痛质量尚缺乏高质量证据。本指南以术后24和48h时静态∕动态VAS评分和PONV发生率为结局指标，评价不同镇痛配置方案术后镇痛的效果，并对在结局指标排名前五的频次最高的药物及配置方案进行推荐。静脉镇痛泵中复合使用不同镇痛机制的药物，发挥镇痛的相加或协同作用，可以降低每种药物的剂量和副作用[111]。阿片类药物由于其强效镇痛作用，在术后中重度疼痛管理中发挥重要作用[108，112]，但存在呼吸抑制、恶心呕吐等副作用，右美托咪定与阿片类药物复合使用时，可减少镇痛药用量、PCA按压和补救药物使用的次数，降低患者术后疼痛评分及PONV发生率，提高患者镇痛满意度，但心动过缓或传导阻滞患者应慎用或禁用[113]。艾司氯胺酮作为镇痛辅助药物用于PCA可减少阿片类药物消耗量，降低PONV发生率[114]，并有助于减少抑郁发生[115]，但连续长时间使用艾司氯胺酮可能增加精神性不良反应，在使用期间需加强随访[116]。此外新型G蛋白偏向性μ受体激动剂通过激活G蛋白偶联通路发挥镇痛作用，同时减少β⁃抑制蛋白的募集，从而降低阿片类药物常见的不良反应，近年也被用于术后中重度急性疼痛的治疗[117⁃119]。与传统的阿片类药物相比，偏向性μ受体激动剂泰吉利定、奥赛利定术后静脉自控镇痛效果更为显著，恶心、呕吐发生率更低[118⁃122]。综上所述，建议静脉镇痛泵中配置不同作用机制的药物，以增强镇痛效果，减低副作用，但目前的研究存在一定的局限性且异质性较高，未来的研究需要进一步探索如何优化静脉镇痛泵的药物配置，以增强镇痛效果和提高安全性，为临床提供参考。

2.11

临床问题十一：节阿片镇痛方案对患者术后恢复的影响如何？

推荐意见17：推荐术后使用区域阻滞和∕或对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、NMDA受体拮抗剂、α2受体激动剂、地塞米松、利多卡因等非阿片类药物，以减少阿片类药物用量及其不良反应，提高患者满意度(低质量证据，强推荐)。

证据总结：证据组制作的系统评价共纳入79项RCT(n=7124)，其中干预组为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、右美托咪定、地塞米松、氯胺酮∕艾司氯胺酮、硫酸镁、神经阻滞、局部浸润等节阿片镇痛方案，对照组为术后阿片类药物静脉镇痛，合并结果显示，与对照组相比，节阿片镇痛方案...