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老年患者围术期脑功能评估与监测专家意见（2025版）

中国老年医学学会麻醉学分会

通信作者：谢克亮

Email: mzk2011@126.com

随着人口老龄化日趋严重，需接受手术的老年患者比例逐年上升。老年患者生理功能减退以及伴发多种慢性疾病，导致机体应对应激的能力下降，易使脏器功能进一步减退，给围术期管理带来诸多挑战［1］。围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorder， PND）主要包括：术前存在的器质性脑病（如缺血性脑血管病、阿尔茨海默病等）、精神心理疾病（如焦虑、抑郁等），以及麻醉后新发的脑部并发症，包括术后谵妄（postoperative delirium， POD）、神经认知恢复延迟（delayed neurocognitive recovery， dNCR）、术后神经认知障碍（postoperative neurocognitive disorder, pNCD）、睡眠障碍及脑卒中等，这些问题严重影响老年患者术后康复及转归，给家庭和社会带来沉重负担［2-5］。因此，加强老年患者围术期脑功能的综合评估与动态监测，有助于早期识别高风险患者并及时实施精准干预，改善预后，实现老年患者围术期脑健康的管理目标。

1.老年患者脑结构及功能特点

随着年龄增长，大脑的结构和功能逐步改变，导致老年患者对麻醉药与手术等应激反应的敏感性增加，易发生围术期脑功能障碍。主要变化包括［6-10］：

(1)大脑结构变化：①大脑总体积减小，海马体萎缩，主要与神经元丢失和神经突触减少密切相关；②神经传导速率下降；③血脑屏障（blood-brain barrier， BBB）结构和通透性受损；④脑血流量减少；⑤微血管病变增加等。

（2）神经炎症改变：老年人群神经元及胶质细胞发生退行性改变，导致脑组织对手术应激与麻醉药的敏感性增加，易引发神经炎症反应，加剧脑功能损害。

（3）神经内分泌改变：衰老伴随神经内分泌系统功能减退，影响神经元和神经胶质细胞的结构和功能，表现为感觉、运动、认知等神经功能减退。

（4）神经递质水平变化：多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质水平下降与平衡失调，影响情绪、认知及行为的调控。

2.老年患者围术期脑功能障碍的危险因素［2-3］

（1）术前危险因素：高龄、低教育水平、术前认知功能水平降低、衰弱状态、精神类疾病、合并症（心脑血管疾病、糖尿病、感染、呼吸系统疾病、代谢性疾病、贫血）以及ASA≥Ⅲ级等。

（2）术中危险因素：高风险手术（心脏手术、大血管手术、颅脑手术、髋部骨折手术）、麻醉深度异常（BIS<40的持续时间>15 min或暴发抑制比>30%）、出血（>1 000 ml或Hb<80 g/L）、低血压（MAP<65 mmHg累计时间>30 min）、缺氧、麻醉药使用不当、内环境紊乱等。

（3）术后危险因素：中重度疼痛、低血压、转入ICU、并发症（感染、炎症反应、内环境紊乱等）、睡眠障碍（术后3 d睡眠效率<70%）等。

3.老年患者围术期脑功能评估与监测

3.1 基于病史采集的老年患者脑功能评估

术前应重视老年患者神经系统的病史采集，重点了解其近期及既往是否出现缺血性、出血性或创伤性脑损伤以及有无相关后遗症；同时，需评估患者是否出现运动、认知、记忆、语言交流及情绪等功能障碍，并询问既往是否有药物治疗及其他治疗干预措施；此外，还应关注患者是否存在视觉或听觉障碍等问题。

3.2 基于量表的老年患者脑功能监测与评估

3.2.1 神经心理学量表评估

通过神经心理学评估量表评估患者记忆力、注意力/执行功能、语言功能等（表1）。

3.2.2 脑功能障碍患者疼痛相关评估

疼痛评估是老年患者围术期重要监测内容之一，包括普通患者及不同程度认知功能损害患者（表2）。

3.2.3 Ramsay镇静评分

精准控制镇静水平，严禁深镇静过度，是围术期脑功能保护和认知障碍预防的重要环节。深镇静（Ramsay镇静评分≥3分）与POD、dNCR和pNCD发生率升高密切相关，尤其对于高龄和易感人群。推荐围术期维持Ramsay镇静评分2分（浅镇静），即患者安静但可唤醒，有效平衡镇静和认知保护。

3.2.4 格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）是公认的意识障碍评估标准工具，对疑似或存在意识障碍风险的患者应早期、规范采用此评分，以便及时识别病情变化和指导后续管理。存在意识障碍风险的患者应早期实施GCS评分。

推荐意见1：老年患者围术期应常规进行神经心理学量表及疼痛评估；术后应采用浅镇静方案，维持Ramsay镇静评分2分；对存在意识障碍风险的患者，应早期实施GCS评分，以便及时识别、准确诊断和快速干预，提高患者安全性与预后质量。

3.3 基于床旁的便携式脑功能监测与评估

3.3.1 基于脑灌注的监测

3.3.1.1 颅内压

颅内压（intracranial pressure, ICP）监测分为有创性和无创性两类［11-12］。有创性ICP监测将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下腔，颅外传感器通过导管内的液体或脑脊液进行测压。脑室外引流连接外部压力传感器，是目前测量ICP的“金标准”。无创性ICP监测主要包括经眶超声测量视神经鞘直径、经颅多普勒超声（transcranial doppler， TCD）分析脑血流速度与波形变化、自动瞳孔测量等方法，这些技术快捷、便捷、安全，可间接反映ICP的变化，适用于初筛和动态评价，是决定是否开展有创监测的重要依据，但结果易受操作和个体差异影响，准确性有限。

3.3.1.2 压力反应性指数

压力反应性指数（pressure reactivity index, PRx）是动脉血压与ICP的相关系数，是脑血管压力反应性的量化指标［13］。PRx监测主要用于评估脑血管的自动调节功能，当脑血管反应性正常时，ABP升高会引发脑动脉收缩，脑血容量减少，ICP变化不大，此时PRx为负值；如反应性受损，ABP升高导致脑血容量和ICP同时升高，PRx为正值。因此，PRx为负值表示自动调节功能良好，正值则表示反应性损伤。本参数已成为判断颅脑损伤患者脑血管自动调节能力和预后的重要生理指标，是危重神经监护精准化管理的关键监测参数［14］。

3.3.1.3 TCD监测

TCD是基于超声波多普勒效应的无创性检查方法，可测脑血流速度，血管栓塞及血管痉挛等，广泛用于神经外科、心脏及大血管手术的围术期管理［15］。心脏手术中，TCD监测可识别急性脑缺血、栓塞及脑灌注导管位置。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA）中，TCD能监测脑血流速度下降和术后高灌注综合征［16］。大脑中动脉脑血流速度下降50%对脑缺血诊断具有高度敏感性和特异性。心脏冠状动脉旁路手术患者麻醉诱导和心肺转流期间，TCD测得的大脑中动脉平均血流速度是预测术后dNCR和pNCD风险的良好指标［17］。

推荐意见2：对重症创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI）患者或术后需留置脑室引流患者，建议采用有创ICP监测；对于术前合并颅内感染或有凝血功能障碍的患者，则建议采用无创性ICP监测。此外，PRx指标可辅助评估重症TBI患者脑血管自调节和预后风险。对于术中栓塞风险较高的患者，建议在围术期常规进行TCD监测。

3.3.2 基于脑氧代谢的监测

3.3.2.1 颈静脉球部血氧饱和度

颈静脉球部血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation, SjvO2）是临床最早使用的侵入性脑氧监测技术，需经颈内静脉逆行插管至颈静脉球部［18］。SjvO2是评价全脑血流量与代谢的间接指标，反映全脑的氧供需动态平衡，正常值为55％～75％。SjvO2<55%，提示脑氧供需失衡、CBF增加等因素也可导致SjvO2升高。目前，SjvO2主要用于神经重症、心脏、神经外科手术患者的脑氧监测，并指导脑灌注压维持和过度通气治疗。对于TBI患者，SjvO2监测可早期发现CBF变化，SjvO2＜50%提示预后不良。在深低温停循环的胸腹部大血管手术中，SjvO2监测可以反映脑氧代谢情况［19］。心肺转流中SjvO2降低与术后早期认知功能减退相关，而心搏骤停心肺复苏时SjvO2升高则提示预后不良［20］。

3.3.2.2 局部脑氧饱和度

作为一种实时、连续、无创的脑氧监测技术，局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rSO2）临床应用日益广泛。它反映局部脑组织的血流和/或代谢，与反映全脑氧供需情况的SjvO2降不同［21］。rSO2监测最初用于预防心血管手术中的脑灌注不足，如今已扩展至脑缺血高风险患者，如沙滩椅体位手术、颈动脉手术、脑卒中溶栓、ICU及心肺复苏等。术中rSO2降低与术后并发症增加有关，基于rSO2的目标导向围术期管理可减少中枢系统并发症。对于接受视频辅助单肺叶切除术的老年患者，应用环泊酚较丙泊酚在维持血流动力学稳定、优化脑氧合和降低术后意识模糊评估量表（confusion assessment method, CAM）-S评分方面优势显著［22］。心肺复苏中，rSO2改善预示着更好的结局。目前，rSO2监测尚无统一标准，多数观点认为rSO2降低超基础值20%或绝对值＜60%时应启动干预措施。

3.3.2.3 脑组织氧分压

脑组织氧分压（partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO2）监测可反映局部脑组织在细胞水平的氧合及血流灌注情况，为临床早期发现脑缺血、缺氧提供直接证据［23］，体现了脑氧供需的动态平衡。理论上，PbtO2降低提示缺氧或脑氧代谢增加，而PbtO2升高则可能表示脑血流量（cerebral blood flow， CBF）与脑氧代谢失衡或自动氧调节机制障碍。目前，PbtO2的正常值及缺血阈值尚无统一标准，但多数研究认为其正常范围在15～40 mmHg。当PbtO2＜15 mmHg提示存在脑缺血、缺氧，需要启动干预措施，而持续的PbtO2降低预示着不良结局的风险增加。对于蛛网膜下腔出血患者，较低的PbtO2可能预示术后血管痉挛及预后不良［24-25］。需要注意的是，PbtO2监测结果受到多种因素的影响，包括探头植入位置、动脉氧分压、红细胞含量、脑温以及是否存在癫痫状态等。因此，在解读PbtO2监测数据时，必须综合考虑患者的整体病情。

推荐意见3：对于心外科手术（特别是在心肺转流期间）、CEA、神经外科手术以及其他存在显著脑灌注风险的手术患者，推荐使用rSO2监测；在无法实施rSO2监测的情况下，如神经外科手术或严重TBI患者，可以考虑采用SjvO2监测；严重TBI或脑缺血患者术后的神经重症治疗，建议考虑进行PbtO2监测（表3）。

3.3.3 基于脑电的监测

3.3.3.1 脑电图

脑电图（electroencephalography, EEG）因其无创性和安全性，成为临床上常用的脑功能监测技术［26］。静息状态下，EEG的连续改变与病理性衰老相关，表现为α波和β波功率降低，δ波和θ波功率增加。在麻醉状态下，通过分析EEG波形和频率变化，可以评估患者的麻醉深度。对于存在多种合并症或术前存在认知功能损伤的老年患者，α波功率降低，更容易出现暴发抑制；脑缺血时，EEG波形会发生特征性变化，如α波和β波减少、δ波增加［27-28］。术中EEG的突然改变，如功率向较低频率范围转移、幅度进行性降低或出现暴发抑制甚至等电位脑电图，可能提示脑缺血的发生。EEG波形与患者的认知功能密切相关，某些特征性变化（如暴发抑制、弥散性减慢、快速活动丧失）可能预示术后神经并发症的发生。目前大部分麻醉深度监测设备对暴发抑制的监测主要采用暴发抑制率（BS/BSR）这一指标，相对比较单一，近几年临床对暴发抑制的监测增加了抑制持续时间的分析［29］。与BS/BSR相比，抑制持续时间的实时性更高，对老年患者，特别是衰弱患者POD的发生有很好的预测作用，并且在术中可以更早提示医师做出相应措施以降低患者POD的发生率。老年患者随年龄增长,前额EEG功率显著减少，低频段的脑电特征（30 Hz以下）在麻醉过程中的变化可能因总体功率降低而不再显著，从而影响状态的判断。γ波（30～100 Hz）显示出监测意识的潜力，特别是老年患者，脆弱脑患者监测前景巨大。

3.3.3.2 脑电双频指数

脑电双频指数（bispectral index, BIS）监测是目前最广泛使用的麻醉深度监测技术，与镇静水平具有良好的相关性［30］。BIS 40～60可防止术中知晓，全身麻醉期间应用BIS监测，还能缩短患者拔管、恢复定向力及离开恢复室的时间。此外，BIS监测可降低POD和dNCR的风险，并可用于评估脑损伤患者的意识水平和预后，与GCS等其他评估方法联用可提高预测准确性［31］。已有研究［32］证实，术中等效剂量环泊酚较丙泊酚维持BIS 40～60的时间比例更高，麻醉深度更理想。

3.3.3.3 其他基于EEG的衍生技术

除了BIS，其他基于EEG信号的麻醉深度监测技术包括Narcotrend指数、熵指数、脑功能状态指数、麻醉深度指数（qCON）、麻醉意识指数（Ai），这些技术均利用EEG信号评估镇静和全麻状态下的意识水平［33］。

推荐意见4：推荐在老年患者围术期使用基于EEG的监测技术，以实现适宜的麻醉深度管理。

3.3.4 基于诱发电位的监测

3.3.4.1 体感诱发电位

体感诱发电位（somatosensory evoked potential, SEPs）是通过刺激感觉器官、感觉神经或感觉传导，在中枢神经系统引导出的电位，反映特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构及大脑皮层的机能状态［34］。SEPs是脊柱手术中常用的神经生理监测技术，其电位变化与神经损伤具有较高的特异性。监测过程中，若出现振幅波动幅度>50%和/或潜伏期变化幅度>10%，需警惕神经损伤的可能。

3.3.4.2 脑干听觉诱发电位

脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是通过声刺激从颅顶头皮记录的电位，主要用于评估听觉传导通路功能，包括听神经、耳蜗、吻侧脑干、下丘和听觉皮层［35］。它对判断听神经、耳蜗或脑干损伤以及昏迷状态具有重要价值，还可辅助诊断涉及脑干的颅脑疾病（如听神经瘤、脑干肿瘤等）。BAEP的判断依据是潜伏期和振幅，术中若出现振幅降低>50%和/或潜伏期增加>1 ms，提示听神经损伤风险。对于颅后窝手术，BAEP对避免听觉系统损伤具有重要意义。

3.3.4.3 视觉诱发电位

视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）监测通过闪光刺激视网膜，捕获顶叶和枕叶电极记录的电位，主要用于术前评估视觉系统损伤患者［36］。目前，VEP术中变化与术后视觉功能预后关系尚无一致结论。

3.3.4.4 运动诱发电位

运动诱发电位（motor evoked potential, MEP）通过刺激大脑运动皮层，记录锥体束或骨骼肌的电活动，用于评估运动传导通路功能。它能直接反映锥体束功能状态，在检测脑干腹侧病变、斜坡病变和脊髓病变等方面具有重要价值［37］。与基线相比，若出现降低幅度>50%和/或潜伏期增加幅度>10%，需引起关注。MEP还可用于判断脑卒中取栓术后的预后，其波幅变化能反映组织灌注恢复后运动传导通路的功能状态，恢复灌注后患肢的MEP波幅增加越多，术后肢体偏瘫改善的可能性越大。

推荐意见5：建议根据具体手术类型选择相应的诱发电位监测技术。麻醉科医师需熟悉疾病和手术操作，同时了解麻醉药物和技术对诱发电位的影响，以确保麻醉质量并减少对监测数据采集的干扰。

3.4 基于神经影像技术的脑功能监测与评估

神经影像技术可非侵入性地观察和分析脑的结构、功能和活动，对脑功能评估监测具有重要意义。

3.4.1 计算机断层扫描

计算机断层扫描（computed tomography, CT）侧重评估脑组织结构和解剖关系，间接反映与脑功能相关的病理改变。它对脑出血和脑梗死的诊断具有高敏感性和特异性，能显示脑出血的高密度影和脑梗死的低密度影［38］。CT血管成像（CT angiography, CTA）可清晰显示颅内血管病变，如狭窄、闭塞等，这些血管病变与脑功能障碍密切相关。CT灌注成像（CT perfusion imaging, CTPI）通过动态扫描获取脑血流量、脑血容量等参数，反映脑组织灌注状态，对评估脑缺血、脑梗死等引起的脑功能障碍具有重要意义。术前CT检查还可预测术后脑功能障碍，如脑室扩大和白质体积减小与术后神经功能障碍有关。

3.4.2 磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）利用水分子与磁场的相互作用，生成组织的高分辨率影像。在缺血性脑梗死发病6 h内，MRI能检测到细胞水肿引起的高信号改变，比CT更早发现并定位梗死灶。MRI可评估脑功能状态，磁敏感加权成像能检测微小出血灶和静脉血管结构。通过测量脑皮质厚度、CBF、全脑萎缩程度等指标，MRI可预测术后脑功能，海马或丘脑体积减小、白质高信号等与发生POD、dNCR和pNCD风险增加有关［39］。

3.4.3 功能性磁共振成像

通过脑部功能性磁共振成像（function magnetic resonance imaging, fMRI）技术发现，pNCD患者的大脑默认模式网络静息态功能连接发生改变，其活动和连通性可能是诊断dNCR和pNCD的重要指标和潜在干预靶点。dNCR和pNCD患者工作记忆相关脑区的中心性和局部连通性显著变化。对于发生POD的患者，fMRI静息态网络呈现低效和崩解状态，与POD持续时间相关。

3.4.4 正电子发射断层显像

临床常用的18F-FDG-正电子发射断层显像（positron emission tomography, PET）可反映体内葡萄糖代谢［40］。与其他功能影像技术相比，PET的优势在于能特异性标记与神经递质代谢相关的物质或与脑内功能蛋白结合的物质。PET具有高敏感性和特异性，能够发现MRI难以检测的微细病灶。痴呆症患者PET显示特定脑区葡萄糖代谢减低，18F-FDG-PET发现POD患者多个皮层及皮层下区域糖代谢率降低，且降低程度与POD严重程度及量表评估结果相关。PiB-PET检查发现，Aβ可能参与POD的病理过程。

推荐意见6：脑结构和功能成像技术能够发现脑代谢、脑血流动力学及神经网络的紊乱，这些可作为围术期脑功能障碍的诊断、预防和治疗靶点。但对设备要求高且部分检查需患者配合，目前难以常规开展。建议在条件允许的情况下，积极对特殊患者进行此类检查。

3.5 基于生物标志物的脑功能监测与评估

生物标志物能够客观反映机体生理或病理过程的变化。理想的脑功能生物标志物须具备中枢神经系统特异性，便于在血液中检测且敏感性高，能随脑功能损伤程度变化，并在神经保护措施实施后改善，同时对短期和长期预后有良好预测作用。血液和脑脊液因成分易获取且可准确测量，成为脑功能评估的关键生物标志物来源，对评估老年患者脑功能状态及预测围术期脑功能障碍风险意义重大［41-42］。

3.5.1 炎性标志物

手术创伤引发的全身炎症反应是围术期脑功能障碍的关键因素。常见的炎性标志物包括：C-反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、白细胞介素（interleukin, IL）-6、IL-8、IL-10及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）。荟萃分析结果显示，与POD相关的术前炎性标志物仅有IL-6，术前其他炎性标志物与POD的关系尚不明确。而pNCD方面，目前尚无明确能够预测其发生的术前炎性标志物。

3.5.2 S100钙结合蛋白β

S100钙结合蛋白β（S100 calcium-binding protein β, S100β）是中枢神经系统星形胶质细胞合成的酸性钙结合蛋白。血清或脑脊液中S100β浓度升高是中枢神经系统功能障碍的重要标志。颅脑外伤后S100β浓度迅速升高，其峰值与预后密切相关；脑卒中患者S100β浓度与病灶大小及神经功能缺损程度相关；心肺转流心脏手术期间及术后早期S100β浓度显著升高，其峰值与脑功能障碍的发生率及严重程度密切相关。非心肺转流心脏手术可降低S100β浓度，进而减少术后脑功能障碍风险。

3.5.3 神经元特异性烯醇化酶

神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）,是主要存在于神经元和神经内分泌细胞中的烯醇化酶。NSE 是脑损伤的敏感标志物，颅脑外伤、脑卒中患者NSE血清浓度显著升高，与损伤程度及预后密切相关。重型颅脑损伤患者中，NSE浓度变化可作为判断预后的独立因素。神经退行性疾病患者血液和脑脊液中NSE水平也不同程度升高。在围术期，血清NSE水平可预测心脏或大血管手术患者不良神经功能结局。

推荐意见7：术前炎性标志物IL-6对预测POD具有一定价值，血清S100β、NSE浓度变化与脑损伤程度和预后密切相关。

4.老年患者围术期常见脑功能障碍的评估

围术期脑功能监测随技术进步日益受临床医师重视，但不同监测手段各有优缺点，建议多模式监测以提高敏感性和特异性。高龄及高危手术患者术后意识恢复差，需警惕脑损伤，EEG、CT、眼底检查、fMRI等有助于判断脑损伤。

4.1 dNCR和pNCD监测

dNCR（术后30 d内）和pNCD（术后30 d至1年）是老年患者术后常见中枢神经系统并发症，诊断标准尚未统一。主要依靠神经心理学测试，如MoCA和T-MoCA量表。诊断标准当无对照人群时，术后轻度dNCR或pNCD定义为与术前基线比，术后测试结果下降1～2个标准差；重度dNCR或pNCD则定义为测试结果下降超过2个标准差。但该方法无法避免被评估者的学习效应。为避免学习效应，当同时具备基线数据和对照组时，Z评分计算方法被广泛采用。对于每项测试，用术前与术后测试分数的差值减去平均练习效应值，再除以对照组的标准差得到Z评分。将个体患者所有测试的Z评分求和，再除以对照组Z评分总和的标准差，即得到复合Z评分。当单项测试中两个Z评分或复合Z评分≤-1.96时，则可以诊断dNCR或pNCD。基线评估通常在入院时或术前1 d进行。术后认知功能下降时，建议纵向随访至少3个月。此外，磁共振弥散张量成像、磁共振波谱成像和18F-FDG PET/CT等神经影像学技术，以及NSE、tau蛋白和MMP-9等生物标志物、θ波或δ波慢化等EEG标志物可辅助诊断dNCR或pNCD。

4.2 POD评估

POD是术后1周内出现的急性、暂时性脑功能异常，表现为注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变。常用谵妄诊断量表包括CAM、CAM-ICU和3D-CAM。推荐围术期采用多模式监测，如rSO2-EEG联合监测、脑氧监测技术（SjvO2、PbtO2、fNIRS）、脑灌注监测技术（ICP、TCD）、神经生理监测技术（SEPs）和麻醉深度监测（BIS、Ai、qCON）等。同时，一些生物标志物可能有预测和诊断价值，包括脑源性相关标志物（S100β、tau蛋白、NSE、BDNF）、炎性标志物（IL、TNF、中性粒细胞与淋巴细胞比值、CRP）、胆碱能相关标志物（乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶）和激素（皮质醇、胰岛素样生长因子-1）。

4.3 围术期睡眠障碍评估

围术期睡眠障碍与围术期神经认知障碍密切相关，也会对患者的术后康复产生不利影响。睡眠障碍与围术期神经认知障碍密切相关。对于术后每天的睡眠评估，可采用睡眠视觉模拟评分法（visual analogue scale for sleep， VAS-Sleep）或理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire， RCSQ）进行评估；对于1个月内的睡眠状况，可采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）进行评估。

4.4 围术期脑卒中评估

围术期脑卒中是老年患者术后严重并发症之一，可导致残疾甚至死亡。围术期脑卒中仅约10%发生在手术当日，高峰在术后1～2 d。对于高危老年患者，需警惕术后脑卒中，术后苏醒延迟、精神状态改变和（或）局灶性神经功能缺损可能提示脑卒中。术后麻醉药的残余作用和患者自身病理改变可能掩盖脑卒中症状，导致诊断延迟。目前缺乏简单快捷的围术期脑卒中筛查工具，推荐术后脑卒中评估方法包括改良的NIHSS、FAST、Cincinnati和急诊脑卒中识别评分。颅脑CT和MRI是诊断脑卒中的常见影像学检查。CT是扫描脑出血的首选方法，可以清楚地显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。MRI是术后脑梗死诊断的首选方法，其弥散加权成像可在症状出现数分钟内发现缺血病灶并确定病灶的大小及部位，对早期发现小的梗死灶更加敏感。

4.5 围术期焦虑和抑郁评估

老年患者围术期易出现焦虑、抑郁与躯体化症状。术后焦虑和抑郁评估主要通过临床访谈、心理测试量表和生理指标监测。建议使用“90秒4问题询问法”快速初步筛查术后焦虑，广泛性焦虑筛查量表、焦虑自评量表、状态—特质焦虑问卷、HADS等量表适合快速评估焦虑，HAMA等他评量表也可使用。量表评估中度以上建议请精神科医师进一步诊断。术后抑郁可采用PHQ-2或“90秒4问题询问法”初步筛查，阳性结果需进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者需进一步抑郁评估与疾病诊断。炎性标志物（CRP、IL-6）、神经递质标志物（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）和脑源性相关标志物（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）可能与术后抑郁相关，诊断准确性有待研究。多模态神经成像技术（EEG、MRI、fMRI、fNIRS）有望成为评估术后焦虑和抑郁的重要手段。

小结

老年患者围术期脑功能监测的重要性日益凸显。随着监测技术的进步，老年患者围术期脑功能监测将为提高老年患者的术后脑康复提供有力保障（图1）。未来的研究和实践应进一步优化监测方法，探索新的生物标志物和监测指标，为老年患者围术期脑健康的管理提供更科学、更精准的依据。