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斑块大小早已不是唯一指标，风险评估正迎来新变革。
整理：医学界报道组
在第36届长城心脏病学大会（GW-ICC 2025）暨亚洲心脏大会2025（AHS 2025）上，南华大学附属第一医院唐惠芳教授带来了她的讲题“颈动脉斑块研究进展与临床启示”，启发了我们关于颈动脉斑块的许多新思考……
图 唐教授讲课现场
一、小斑块，大问题
2020年的研究数据显示，全球30-79岁人群中，颈动脉斑块（CAPs）的患病率估计为21.1%，与2000年相比这20年间患病率上升了58.97%。而且随年龄增长CAPs的患病率还会更加升高，男性高于女性，全世界约有8.16亿人受到CAPs影响，它已经成为了一个不能忽视的问题。
中国人群的CAPs患病率也非常高，北方地区患病率普遍高于南方（图1），和冠心病（CAD）的患病率分布情况非常相似。
图1 我国不同地区CAPs患病率分布图
CAPs的形成是一个动态的过程，从正常的颈动脉壁逐渐发展到症状性斑块（图2），随着无创影像学和生物标志物的发现，我们也在寻求更好的方法对患者进行危险分层，来获得更好的一级预防方法。
图2 正常颈动脉壁到症状性斑块
二、“易损”到“高危”：认知的升级
以前我们有一个概念叫做“易损斑块（Vulnerable Plaque）”，从病理学研究出发，将易损与易破裂的斑块特征归纳为总称“薄帽纤维粥样斑块（thin-capped fibroatheroma, TCFA）（图3），TCFA随时可能发生、引起临床事件的发生，它的典型特征包括：
体积较大的粥样核心，富合脂质性成分；
纤维帽变薄；向外（正向）重塑；
巨噬细胞与淋巴细胞对斑块的炎性浸润；
中层变薄，平滑肌细胞数量减少。
图3 薄帽纤维粥样斑块示意图
而2025年JACC影像学子刊提出了一个更概括的概念：高危斑块（High-Risk Plaque）（图4）来代替易损斑块，它更全面的涵盖了形成管腔血栓形成的三大前驱病变：①斑块破裂；②斑块糜烂；③喷发样钙化结节（eruptive calcified nodule）。
图4 JACC：易损or高危斑块
高危斑块的判断依据有（表1）：
表1 高危斑块的判断依据
三、颈动脉斑块：是全身的风险信号
CAPs的高危因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等等。目前多项研究证明，CAPs绝非“脑血管专属问题”，而是心脑血管事件的共同风险标记：
美国美国MESA队列研究随访7.8年研究显示，有颈动脉斑块的患者，心血管事件风险增加45%；平均随访16.1年发现，冠心病患者若合并颈动脉斑块，生存率显著低于无斑块者；
2021年鹿特丹队列研究验证：斑块内出血（IPH）+CAPs与脑卒中和冠心病均相关，而IPH+富含脂质的坏死核心（LRNC）仅与冠心病相关。这意味着，IPH是冠脉事件的强预测因子；
2023年日本一项回顾性研究纳入622例杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者，中位随访13.2年期间，共有132例患者发生主要不良心血管事件（MACE），研究发现：冠状动脉斑块评分和颈动脉斑块评分显著相关、冠状动脉斑块评分和颈动脉斑块评分与MACE显著相关；
鹿特丹研究共纳入4217名55岁以上的老年受试者，平均随访5年，发现：CAPs老年患者脑梗死风险增加1.5倍；
荷兰的前瞻性多中心队列研究中纳入了244名近期出现症状的轻度至中度颈动脉狭窄患者，IPH的存在和总斑块体积与同侧缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）复发相关，说明IPH和斑块总体积是卒中的独立危险因素。
《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》已将颈动脉超声扫描列为心血管风险修正因子（IIb，B），与冠脉钙化（CAC）、踝肱指数（ABI）并列为风险修正工具；2020年美国超声心动图学会发表的建议也强调：量化颈动脉斑块（厚度、面积、体积）进行动脉粥样硬化表型评估，比单纯内膜-中膜厚度（IMT）更能预测后续冠心病/综合心血管事件。
四、指南该更新了！成分比形态改变更早
当前全球指南仍主要依据狭窄程度及有无症状进行风险分类，尚未将基于影像学的斑块形态与组成纳入治疗决策标准。
PIaque-RADS评分也许会成为解决这个问题的方法，它通过多模态成像（颈动脉超声、CTA、MRI）评估首次或复发性大动脉脑血管事件风险：颈动脉超声（US）评估最大血管壁厚度(MWT)、狭窄程度；CTA观测有无斑块溃疡形成、腔内血栓形成；MRI则能观察到LRNC、纤维帽特征（厚纤维帽、薄纤维帽及帽破裂）、IPH。
与传统狭窄程度分级相比，PIaque-RADS评分显著提升了轻/中度狭窄患者的卒中风险分层能力。PIaque-RADS≥3，首次发生脑卒中的患者比例为31.7%，再发脑卒中的患者比例为57.8%（图5），为精准干预提供了更可靠的依据。
表3 PIaque-RADS评分
图5 不同分组首次与再次发生发生脑卒中的比例
当前治疗决策主要基于颈动脉狭窄程度与症状学状态，随着先进影像技术的应用以及新型生物标志物与风险分层模型的整合，将来必定更加关注斑块形态与成分，从以狭窄程度为中心转变为综合风险评估模型。
在轻度狭窄的无症状与有症状患者中，斑块影像学特征可以显著提示其易损性，保守药物治疗对斑块的稳定与逆转有明确益处。当前指南确有必要在未来进行更新，以纳入最新的高质量证据。
五、临床管理策略，从狭窄到综合风险
基于上述证据，颈动脉斑块的管理需从以狭窄程度为中心转向综合风险评估：
心脑血管共同管理，打破“脑血管病归神经科、心血管病归心内科”的壁垒，关注全身动脉硬化的协同干预；
弱化“斑块厚度”，聚焦“不稳定性”。非狭窄性高危斑块（PIaque-RADS评分≥3分）需优先干预，而非仅关注“斑块有多厚”；
多模态评估与动态随访：结合无创影像（如超声造影）、生物标志物，进行长期动态管理（部分研究随访长达10年以上）；
全程治疗路径，以内科治疗（调脂、降压、降糖等）为基础，必要时行再血管化治疗；同时，通过多学科团队（MDT）共享决策，优化患者管理方案。
六、中医药的探索与中国方案
中国人群对高剂量他汀的耐受性较低，但调脂治疗对稳定颈动脉斑块又至关重要。基于此，唐惠芳教授及其团队正在开展一项“某中成药降低颈动脉易损斑块患者心脑血管风险的RCT研究”，纳入PIaque-RADS评分≥3a的患者，在阿托伐他汀基础上，对比“中成药”与“安慰剂”的疗效，主要终点是斑块稳定性改善与心脑血管事件减少。
希望通过这项研究，为中国颈动脉斑块患者提供更贴合国情的中医药方案，也为中医药在动脉粥样硬化管理中的作用提供临床证据。未来，我们仍需在风险评估、干预策略、中医药应用等方面持续探索，为心脑血管疾病的防控贡献更多中国经验。
责任编辑：老豆芽
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