我方当事人周女士，于2021年初投保了一份重大疾病保险。2022年末，她不幸被确诊为“右乳浸润性导管癌”，并接受了手术治疗。术后，周女士向保险公司申请重大疾病保险金。保险公司在理赔调查中，调取了周女士投保前两年的体检报告，发现其中记载有“轻度脂肪肝”和“胆囊息肉”的超声提示。而在周女士投保时填写的健康问卷中，对于“是否曾患有肝脏、胆囊疾病或检查异常”的询问，她勾选了“否”。据此，保险公司以周女士“未如实告知肝、胆相关病史”为由，认定其违反如实告知义务，单方解除保险合同，并拒绝赔付7万元保险金。
争议焦点
本案的争议焦点异常清晰，直接指向保险法的核心条款适用：周女士未如实告知的“轻度脂肪肝”和“胆囊息肉”病史，是否足以构成保险公司拒绝赔付其“乳腺癌”保险金的合法理由？
法理与实务分析
- 《保险法》第十六条的精确解构：关键在“因果关系”
保险公司拒赔的法律依据是《保险法》第十六条。但该条款的适用具有严格的条件限定。对于投保人因“重大过失”未履行告知义务的情况，法律规定保险人可以解除合同的前提是：未告知的事项必须对“保险事故的发生”有“严重影响”。请注意，这里的因果关系链条是：未告知的事项 → 本次发生的特定保险事故（乳腺癌）
在本案中，保险公司必须举证证明，“轻度脂肪肝”或“胆囊息肉”与“乳腺癌”的发生之间存在医学上公认的、直接且重要的因果关系。然而，现代医学常识表明，脂肪肝、胆囊息肉属于消化系统常见良性病变，与乳腺恶性肿瘤的发病机理、高危因素迥异，二者之间不存在必然的、决定性的因果联系。 - 区分“对承保决定的影响”与“对保险事故的影响”
保险公司在抗辩时，常常偷换概念，强调未告知事项影响了其“承保决定”。但“影响承保决定”与“影响保险事故发生”是两个完全不同的法律概念。前者关乎合同订立时的公平性，后者关乎合同解除时的正当性。即便保险公司能证明若知晓肝、胆异常可能会加费或除外（影响承保），也绝不能等同于证明了这些异常“导致”了乳腺癌（影响事故发生）。缺乏后者，保险公司便无权在出险后解除合同。 - “重大过失”情形下的公平原则
周女士未告知的均为常见、轻微且无症状的体检发现，主观上很可能认为其不属于需要严肃申报的“疾病”，这符合“重大过失”的特征。法律对“重大过失”未告知的规制，本就较“故意”隐瞒更为宽松，更强调因果关系的考察，以平衡双方利益，防止保险人滥用解除权。
君审律所代理策略与结果
我们代理周女士后，采取了“直击要害，单点突破”的诉讼策略，将所有辩论火力集中于对《保险法》第十六条中“因果关系”要件的攻击上。
- 核心论证：切割因果关系
我们在法庭上明确指出，保险公司的拒赔逻辑存在无法弥合的断裂。我们出示医学资料，权威地论述了乳腺癌症与肝脏、胆囊良性病变在病因学上的独立性。我们向法庭发问：“即便周女士当初如实告知了脂肪肝和胆囊息肉，她今天是否会因此而不患乳腺癌？”答案显然是否定的。因此，未告知行为与乳腺癌的发生无关。 - 要求对方举证
我们依据“谁主张，谁举证”的原则，要求保险公司就其主张的“未告知事项对乳腺癌发生有严重影响”提供医学证据。保险公司无法提供任何能够证明该因果关系的权威报告或鉴定意见。 - 强调合同解除权的不成就
我们系统地论证，由于因果关系的缺失，保险公司行使合同解除权的法定要件并未满足。因此，其解除行为自始无效，保险合同依然有效，其必须对保障期间内发生的乳腺癌承担保险责任。
湖南省邵阳市某区人民法院完全采纳了我方的法律观点。法院在判决中明确指出，保险公司未能提供证据证明周女士未告知的“轻度脂肪肝”、“胆囊息肉”与其所患“乳腺癌”之间存在因果关系。因此，保险公司以此为由解除合同并拒赔，于法无据。判决保险公司向周女士支付重大疾病保险金7万元。
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