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长期失眠如何用药？新指南划重点：这5类人群严禁使用安眠药。
撰文丨吕雄
失眠（insomnia）是最为常见的睡眠问题之一，长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失会降低患者的工作效率和警觉水平，甚至影响到健康。中国睡眠研究会组织国内相关领域专家遵循临床实践指南制订方法学制订了《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》，为失眠症的临床诊疗提供了系统性循证指导，药物使用是失眠治疗的重要内容。
失眠患者药物治疗的原则如何确定[1]？
1.基本原则：在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予镇静催眠药物。
2.个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。
3.给药原则：镇静催眠药物按需、间断（每周3~5d，非每晚用药）、足量（最小有效剂量）；需要换药时尽量换用其他作用机制的药物；抗抑郁药不能采用间歇服药的方法。
4.疗程：4周内可连续用药；超4周需每月评估，每6个月需全面评估；可根据情况调整为间歇治疗。
5.特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和重症肌无力患者不宜服用镇静催眠药物。
哪些药物可以用于失眠[1]？
推荐意见1：短效非苯二氮䓬类药物（NBZD）主要适用于入睡困难患者；中效NBZD适用于入睡困难、睡眠维持困难和早醒患者。
推荐意见2：短效苯二氮䓬类药物（BZD）适用于入睡困难患者；中效BZD适用于入睡困难和（或）睡眠维持困难患者；长效BZD适用于睡眠维持困难患者。
推荐意见3：食欲素双受体拮抗剂（DORA）类药物适用于治疗入睡困难和（或）睡眠维持困难。
推荐意见4：褪黑素受体激动剂（MRA）中，雷美替胺和他司美琼适用于入睡困难和昼夜节律失调相关的失眠症患者；阿戈美拉汀是MRA和5-羟色胺（5-HT）2C受体阻断剂，有抗抑郁、抗焦虑、调整生物节律和睡眠周期的作用；褪黑素缓释片可缩短睡眠潜伏期，改善睡眠质量；褪黑素可一定程度改善睡眠但不作为常规用药。
推荐意见5：具有镇静作用的抗抑郁药适用于伴抑郁/焦虑症状的失眠症患者，其中多塞平是FDA批准的唯一治疗失眠症的抗抑郁药，曲唑酮和米氮平用于失眠症时剂量应低于抗抑郁作用剂量。
推荐意见6：抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）不推荐作为失眠症的常规治疗药物。
推荐意见7：加巴喷丁可用于慢性疼痛性失眠症和不安腿综合征（RLS）。
常用的失眠症治疗药物
图源： 《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》
药物治疗的次序如何确定[1]？
根据药物作用时间、不良反应和安全性，推荐用药顺序为：（1）短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BZRA）或DORA；（2）其他BZRA或MRA；（3）具有镇静作用的抗抑郁药，尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；（4）联合使用具有镇静作用的抗抑郁药，以及BZRA或DORA或MRA；（5）抗精神病药、抗癫痫药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐使用；（7）非处方（OTC）药如抗组胺药常被失眠症患者用于失眠的自我治疗，临床上并不推荐使用。
推荐意见：短中效BZRA或DORA作为一线药物，其他BZRA或MRA作为二线药物，然后可以考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药，以及联合使用具有镇静作用的抗抑郁药和BZRA或DORA或MRA；抗精神病药/抗癫痫药仅用于特殊情况；不推荐巴比妥类药物和OTC药物用于常规治疗。
什么时候换药和停药[1]？
换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（>6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。
换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，更换为另一种短、中效的BZRA或者DORA。逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。常用减量方法为逐步减少睡前药量和（或）将连续治疗变更为间歇治疗。
停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时可以考虑逐渐减量、停药；如失眠症与其他疾病（如抑郁障碍）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量或停药。
停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减停以减少失眠症反跳，有时减量过程需要数周至数月。
推荐意见：药物治疗调整应在首选药物无效、产生耐受性/严重不良反应、药物相互作用、长期使用导致难以减停或有成瘾史等情况下考虑换药；停药应在患者能自我控制睡眠或病因消除时考虑，原则是逐步减量以减少失眠反跳。
伴有心脑血管疾病的失眠患者如何选择药物[2]？
1.脑血管病：脑血管病患者失眠症状的控制，首选认知行为治疗（CBT-I）和非药物治疗比如针灸、艾灸、经颅磁刺激（TMS）、光照疗法等。对于治疗效果不佳者，可考虑CBT-I联合药物治疗。常用药物为BZRAs（包括BZD和NBZD）、MRA以及中药等，唑吡坦及右佐匹克隆可以改善脑血管病患者睡眠质量；苏沃雷生与雷美替胺可以改善老年脑血管病患者的睡眠质量。
推荐意见：（1）脑血管病患者失眠，首选CBT-I和非药物治疗（TMS、早晨光照疗法、针灸）。（2）非药物治疗效果不佳时，CBT-I联合药物治疗，药物可选BZRAs、褪黑素受体激动剂以及中药等。
2.心血管疾病：心血管疾病合并失眠药物治疗时应综合考虑药物间的相互作用以及不良反应。唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，可以使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。选择性DORA苏沃雷生能改善2型糖尿病患者的睡眠质量和肥胖相关变量。右佐匹克隆能改善2型糖尿病失眠患者的睡眠和血糖控制。MRA或缓释褪黑激素虽然能改善2型糖尿病患者的睡眠质量和血糖控制，但褪黑素可诱导风险等位基因携带者的胰岛素不敏感，从而产生不良影响。
推荐意见：（1）唑吡坦可用于治疗非杓型高血压失眠患者。（2）对失眠共病2型糖尿病或肥胖，推荐使用DORA。（3）2型糖尿病失眠患者，可选择右佐匹克隆）。（4）褪黑素可以改善睡眠质量和血糖控制，但有诱导胰岛素抵抗的风险。
参考文献：
[1]中国睡眠研究会. 失眠症诊断和治疗指南（2025版）[J]. 中华医学杂志,2025,105(34)：2960-2981.
[2]中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版），中华神经科杂志, 2024, 57(6): 560-584.
本文首发：医学界神经病学频道
责任编辑：老豆芽
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