2026.01.08
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作者 |第一财经 吴斯旻
今年1月1日起，首版商保创新药目录正式落地。在北京，与该目录同一天落地的是“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”，纳入前述目录的达妥昔单抗β注射液赫然在列。
除外支付，更通俗地来说，就是对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用医保打包支付中对应病组额度。
在国家医保局承诺对纳入商保创新药目录内药品执行的“三除外”政策中，“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被业界普遍视为对商保创新药目录内药品“进院”最为利好也是最难执行的一条。
正如前述达妥昔单抗β注射液的案例，目前，北京、上海、浙江等省份为支持新药新技术应用而发布的地方版激励清单中，已可见少数与商保创新药重叠的“身影”。但针对绝大多数商保创新药和更多医保统筹地区，商保创新药的住院使用，仍面临与其他高倍率病例争夺特例单议名额的不确定性。
同时，创新药“进院”不仅仅要“进住院部”，也要“进门诊”。多名受访业界人士坦言，商保创新药的门诊用药激励还处于政策空白阶段。
截至1月8日，据第一财经不完全统计，全国已有至少28个省份明确当地定点医疗机构要在2月底前召开药事会。
但医疗机构的新年首次药事会能为商保创新药打开多大的“进院”口子？“三除外”政策执行效果如何？门诊患者和“院外药”患者的商保创新药用药需求能否被满足？面对千头万绪的待解难题，一些创新药企和商保公司仍对商保创新药的市场放量持观望态度。
商保创新药“进院”细则待明确
要么纳入商保产品的特药目录，要么畅通“进院”途径。在业界看来，这是商保创新药目录落地的唯二路径。
在“三除外”（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围）的激励政策下，无论是创新药企还是商保参保人，均对高值自费药以“商保创新药”的身份“进院”抱有更大期待。
根据第一财经梳理，截至1月8日，全国已有至少28个省份发布执行2025年版国家药品目录和商保创新药目录的通知文件，这些省份均已提出“商保创新药目录内药品的配备工作原则上参照医保谈判药品执行”。
另据国家医保局同日披露的最新商保创新药销售数据，1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构有了对商保创新医疗药的销售记录。
不过，第一财经注意到，这些医疗机构大都在商保创新药目录发布前，已完成对相关药品的配置。此外，根据国家医保局披露的数据，19款商保创新药中仅4款药拥有销售数据，且药品销售高度集中用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药上。
与“国谈药”（即医保谈判药品）相比，业界普遍认为，商保创新药在“进院”的支持和实施细则尚不明朗，这在一定程度上制约了更多医疗机构配置更多类别的商保创新药。
目前，针对国谈创新药的配置率和处方率，全国多地已相继提出了一些量化指标或硬性要求。对比之下，针对商保创新药的院内配置进展，目前尚无省份出台具体的考核指标要求。
与此同时，尽管商保创新药免于医保部门的自费率指标考核等，但高值创新药的使用会拉高临床科室的次均费用，进而导致医院在公立医院“国考”中被扣分。
对此，湖北等省份目前已明确，使用国谈创新药不纳入门诊次均费用、门诊次均药品费用、基本药物占比等公立医疗机构绩效考核指标。但相关支持政策是否适用于商保创新药尚未可知。
开方、支付堵点待解
从创新药“进院”到患者用药，还需要经历处方、支付等环节。对于商保创新药，目前后两个环节仍存在堵点。其中，尤待畅通的商保创新药使用场景是门诊用药。
在医保控费背景下，近年来医保部门已出台多项政策，推动创新药在门诊使用，但惠及对象主要为国谈创新药。比如，多地每年会将新增纳入基本医保目录的创新药，更新至门诊单列支付名单。“单列支付”指药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，这样一方面不占用门诊统筹额度，免于医院考核压力，另一方面不设起付线，参保住院报销比例单列结算，患者支付压力得以减轻。
而商保创新药的门诊用药激励政策则处于空白阶段，同时，商保产品对于院内门诊医疗的支付保障也存在不足。也就是说，如果商保产品不进行创新，长远来看，也会影响商保创新药在门诊场景下的处方开具。
事实上，如果打消了医生门诊处方顾虑，首版商保创新药目录内的不少药品均可以在门诊使用。“肿瘤药在首版创新药目录中占据主导。针对肿瘤创新药的院内使用，通常临床医生会建议患者前几次住院用药，两三次之后，则会引导患者前往门诊用药。阿尔茨海默症的治疗用药也更多发生在门诊场景下。”艾社康研究咨询部副总监张强对第一财经表示。
短期来看，在“三除外”政策推动下，住院或仍是商保创新药拓展院内销售的关键。
但如何将“三除外”政策中的“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”，这一原则性规定切实落地，依然需要平衡各方利益，结合不同医保统筹地区的实际情况，制定差异性方案。
一个兜底做法是打开“特例单议”的绿色通道，这也是目前大部分省份支持创新药住院使用的通用做法。
但根据按病种付费规则，特例单议申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰。具体比例由医保管理部门定期组织专家进行审核和评议。所以有限的申请额度能多大程度上分给商保创新药病例？患者每次用药或者类似病情的不同患者用药，是否均能申请到特例单议资格？这些均存在不确定性。
“在很多医保基金紧张地区，特例单议的实际申请额度只能达到1%~3%。所以，该政策对于高价药的利好还集中在东部医保基金充裕的地区。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉第一财经。
一种受访业界观点认为，在提出商保创新药的概念后，建议单独为其划定特例单议的比例和标准，不应该让使用商保创新药的患者与“国谈药”患者“分蛋糕”；同时建议细化标准，增加部门协同，明确合理使用商保创新药，不受卫健系统的自费比例考核等。
另一种受访业界观点则认为，特例单议应该统一标准，通过医院信息化平台“自动”筛选出符合申报要求的超支病例。
除了特例单议，医院更期待在按病种付费中，获得以“除外支付”为代表，更为确定性的激励机制。“特例单议和除外支付是两个落地模式。地方具体执行哪一模式，决定了商保创新药在院内市场的实际放量空间。”赵衡说。
目前，地方出台的“除外支付”的激励政策主要针对国谈创新药。北京、上海、浙江等少数省份已将当地新药新技术的支付激励清单予以扩大，不过这些地区的激励清单与商保创新药的重合度还有待提高。
而更具政策弹性，也是可以惠及更多创新药的做法，是通过倾斜支付对医院使用创新药的情况进行点数激励。
比如，今年湖北提出根据当地创新药品使用情况，及时合理调整病组（病种）权重（分值），提高病组（病种）支付标准，鼓励医疗机构合理使用。此前，上海等地也落地了类似做法。
不过，也有受访学者在调研中发现，某地头部医院引入某款新药后，当地复杂病人均集中于该院治疗。在此背景下，无论是创新药品的使用，还是由此带来的检查检验及其他医疗费用支出上涨，均会给医院增加亏损风险。所以，未来地方医保部门能否根据医院创新药的实践使用情况，对医院医保总额预算打包时进行适当倾斜，也是可以考虑的激励方向。
支持医保定点零售药房配备商保创新药
根据国家医保局汇总统计，商保创新药目录落地首周，目录内药品销售均发生于医疗机构。但在多名受访人士看来，由于首版商保创新药目录内药品，不少均为临床后线用药、罕见病用药以及在商保支付后自费金额仍然较大的CAR-T类产品，区域内用药人数会零星而分散，所以，商保创新药的销售放量仍需要依托于院外市场。
在商保理赔条款中，“院外药”更确切地来说又分为院外特药和非院外特药。前者指纳入商业医疗险产品特药责任的药品，由保司与药店直接结算。因为不需要医院开票，院方开具处方的顾虑会相对较小。
不过，由于商保创新药目录内药品的协商降价比例如何落地，金融监管部门会否对折扣比例、返还规则等作出要求等还未可知，加之多地惠民保特药目录先于商保创新药目录发布，商保业界对于商保创新药目录的商保特药责任纳入仍持审慎态度。
如果不纳入特药责任，那么商保患者要想获赔，仍需要将药品费用嵌入院内医疗费用之中。于是，“院外药的院内使用”是一个绕不过去的话题。
目前，国家医保局已提出“相关统筹地区医保部门可探索支持医保定点零售药店配备《商保创新药目录》内药品”。广东、重庆等地医保部门也明确表示，支持商保创新药的处方流转、医保定点药房配置商保创新药等工作。
但张强提示称，针对院外药院内使用的情况，只要该处方由医院开具，后续医保定点零售药房的购票发票也会在患者出院时一并交由医院，医院在计算该名患者医疗总费用时，会将院外药一并纳入统计。在此背景下，医院仍可能存在处方顾虑。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林则对第一财经表示，要想真正推动商保创新药的处方流转，未来还需进一步推动商保创新药目录与医保“双通道”政策相衔接，以增强医保定点医院配置商保创新药目录的政策信心，明确准入门槛，确保用药安全。同时可以探索将创新药让利给保司的一部分折扣比例补偿给零售药店的做法。
微信编辑| 苏小
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