一文弄懂

医保“门槛费”

看懂规则 明白就医

每到新年伊始，总能在门诊听到患者朋友们的疑问：

“为什么今天开药没报销？”

“我慢性病起付线过了，为什么门诊统筹还没报？”

“我花了五百多，怎么还没过‘门槛’？”

今天，扬州友好医院医保物价科就和大家一起，把“门槛费”这件事讲清楚、说明白。

“门槛费”到底是什么

“门槛费”其实是医保统筹基金起付标准的俗称。可以把它理解为：在医保开始按比例报销之前，需要先自己承担的、医保政策范围内的那部分起始费用。

它不是额外收费，而是医疗费用的一部分，属于医保报销“启动”前需自行负担的合规金额。

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年度累计，年初重置

医保“门槛费”（起付标准）有一个非常重要的计算规则：按自然年度（每年1月1日至12月31日）进行累计，并在每个新年的第一天自动重置、重新开始计算。

这意味着，无论您上一年度的医疗费用是否达到了起付线，或者超过了多少，每到新的一年，您的“门槛费”累计都会归零，需要从0开始重新累计。

因此，在年初（尤其是1月份）就诊时，绝大多数患者的累计费用都尚未达到新一年度的起付标准，本次发生的合规费用就无法进入医保统筹报销阶段。这是政策规定的正常计算周期，而非报销出现了问题。

哪些费用能计入“门槛费”

可计入：属于医保目录内的合规费用

不计入：医保目录外的全自费项目、乙类药品个人先自付部分等

也就是说，总医疗费用中，只有医保政策范围内的部分才参与起付线累计。

不同就诊类型，“门槛”分开算

普通门诊（门诊统筹）、门诊慢性病、住院与门诊特殊病种的起付标准，是分别累计、互不影响的。

普通门诊统筹 → 单独累计

门诊慢性病 → 单独累计

住院 + 门诊特殊病种→ 合并累计

因此，即便您慢性病已过起付线，普通门诊仍需重新累计达到对应标准后，方可启动统筹报销。

合理就医、理性用药，不提倡为“凑门槛”而集中开药或非必要就医。医保政策旨在保障群众基本医疗需求，请根据自身健康状况和医生建议，有序就医、规范用药。

内容仅供参考，具体医保政策以当地医保部门规定为准。