随着新版国家医保药品目录和商保创新药品目录于2026年1月1日在全国正式实施，替妥尤单抗N01注射液、芦康沙妥珠单抗、替尔泊肽注射液等多款新纳入医保的创新药已在各地医院开出首张医保处方，新版药品目录的惠民效应开始显现。
此次调整中，新版国家医保药品目录共新增114种药品，商保创新药品目录纳入19种药品，进一步优化了群众用药保障水平。
为了使新版药品目录真正落地，医保部门明确要求定点医疗机构在今年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录；重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响；对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”，确保新药好药更快、更好地惠及患者。
多款创新药在医院开出“医保首方”
近日，罹患三阴性乳腺癌的张女士，在恩施土家族苗族自治州中心医院药房窗口拿到了湖北首盒医保报销后的注射用芦康沙妥珠单抗。首都医科大学附属北京同仁医院眼整形科李冬梅教授为深受甲状腺眼病困扰的患者张先生（化名），开具了替妥尤单抗N01注射液（商品名：信必敏）纳入医保后的北京市首张处方。替尔泊肽注射液在上海地区的首张2型糖尿病处方在上海市第十人民医院内分泌代谢科开出，为广大2型糖尿病患者高效达到血糖管理目标带来新的希望……
新调整后的国家医保药品目录和商保创新药品目录已在各省市陆续落地实施，浙江、江苏、陕西、山东、河北、北京、上海等省市发布通知，正式执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》，并同步实施《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称“商保创新药目录”）。随着新版国家医保药品目录和商保创新药品目录正式执行，全国成千上万的患者用上了新药。
新版国家医保药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，新增114种药品，其中50种为1类创新药，新增药品数量与创新药占比均创历年新高，新纳入药品呈现三个显著特点：填补临床治疗空白，同类更优，或是拥有更高的性价比。肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。
值得一提的是，为支持创新药高质量发展，推动多层次医疗保障体系建设，国家医保局会同相关部门制定了商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等保障体系参考使用，基本医疗保险不予报销。据了解，全国首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有两款社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
此次商保创新药目录突出体现了三个特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果，包括了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；二是体现对重点领域的关注，既有阿尔兹海默症等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重于创新、前沿的药物。
国家医保药品目录和商保创新药目录实施后，公众可通过“国家医保局”微信公众号查询目录内药品信息。具体步骤为：进入公众号，点击菜单栏“微服务”，选择“国家医保药品目录查询”或“商保创新药目录查询”；输入药品通用名搜索，即可查看该药品是否在目录内及相关分类信息；也可按“药品分类”或“医保报销类别”进行筛选查找。
医保商保“双目录”如何落地？
新增药品纳入医保目录只是惠及患者的第一步，真正关键的是能否及时在医院开出处方、让患者用上药。随着新版国家医保药品目录及商保创新药目录的正式实施，如何推动目录内新增药品顺利入院，已成为政策落地见效的重要环节。
据国家医保局最新消息，新增药品迅速在各地医药机构配备使用，惠及众多参保群众。截至1月20日，已有99种基本医保目录新增药品在12198家定点医药机构销售，14种商保创新药品目录药品在223家定点医药机构销售。目前，各地医保部门与定点医药机构正在持续做好新增药品的供应保障与费用结算工作，确保群众能够及时、便捷地享受到医保政策带来的实惠。从地方来看，各地主要围绕以下几个方向发力：
一是更新医保信息系统药品数据库，“双通道”拓宽购药路径。比如浙江全省已统一启用国家新版药品目录，严格执行国家规定的药品品种范围、备注限定条件、甲乙分类等，不自行调整核心内容，确保国家政策在浙江落地不走样。为保障政策平稳落地，浙江省已提前完成医保信息系统药品数据库更新，指导医疗机构同步调整院内目录，确保参保群众能按新政策结算。山东省也已经同步完成新增药品挂网、医保结算系统信息维护，并联合卫生健康等部门指导医院按要求采购配备新增药品，对于目录内谈判药品实现医院和药店“双通道”保障，确保群众买得到、用得上、能报销。
二是召开专题药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录。比如陕西省通知要求，各定点医疗机构2026年2月底前召开专题药事会，优先配备谈判药品且不受“一品两规”限制，严禁以总额控制、药占比等为由限制合理使用。浙江省搭建了医企沟通平台，组织目录内药品推介会，推动药企与医疗机构精准对接，帮助医疗机构快速了解药品适应症、疗效等核心信息。此外，浙江省还加强医疗机构督导，督促医疗机构结合临床需要，及时配备目录内药品，保障临床用药需求。
三是“电子化”规范外配处方，实现医保药品外配处方的规范化、电子化管理。比如安徽省医保局联合省卫生健康委、省药监局印发《关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》，规范定点医药机构外配处方使用。陕西结合特药管理实际，根据国家医保药品目录动态调整结果，联动调整了陕西省特药管理范围，新增59种、调出6种后，全省特药管理品种达337种，同步强化特药外配处方流转监管。此外，对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”。安徽、浙江等多地实施，为创新药临床应用提供支付保障。
对于商保创新药的落地，山东、河北、浙江等省市商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行。其中，商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。目前，山东省已将CAR-T细胞治疗药物阿基伦赛等部分商保创新药，纳入全省定制型商业健康保险指导目录清单。
此外，鼓励商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。河北、浙江各地医保部门将会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。
结语
从曾经的“用药贵”到如今的“药费省”，一张张“医保首单”的出现，折射出国家医保政策的温度与力度。这已是医保部门连续第8年动态调整基本医保药品目录，通过“吐故纳新”的动态调整机制，将更多临床急需、疗效确切的新药好药纳入报销范围，同时将已被临床淘汰或长期未生产供应的药品调出目录，既优化了医保基金使用效率，也提升了群众用药保障水平。随着更多新药进入目录，临床用药水平将得到稳步提升，患者的用药门槛也进一步降低。
作者 | 不知
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 崔秀娟 高鹏飞
热点文章
热门跟贴