3·15判例｜投保人游泳猝死，不算“意外身故”？保险公司被判支付保险金80万元|保险公司|保险金|受益人|意外身故|游泳猝死

被保险人刘先生

在出游前购买了境外旅行保险

后在境外游泳时不幸身故

保险公司以“猝死”为由拒赔

近日

北京市海淀区人民法院

审结了这样一起

境外旅行保险理赔纠纷案

案情回顾

境外游泳不幸身故

保险公司拒赔80万元

刘先生于2023年6月为其本人投保了一份境外旅行保险，保险期间为2023年7月7日至13日，目的地为马尔代夫马累。保单载明“意外身故”保险金80万元，“急性病身故”保险金10万元，并包含“身故遗体送返”服务（限额250万元，含2万元丧葬金）。保险合同对“意外伤害”及“突发急性病”进行了定义。

2023年7月11日，刘先生在马尔代夫度假村游泳时不幸身故。当地警方报告显示死亡原因为“心肺停搏”，且体表无明显外伤。马尔代夫官方出具的死亡证明记载直接死因为“心跳呼吸骤停”。事故发生后，保险公司依据保单安排了遗体送返及火化服务，相关服务提供方出具了费用明细。

对于保险赔付

刘先生的受益人与保险公司

产生争议

原告认为刘先生系溺水导致意外身故，并提供了事发前后的录像、医学专家证言及学术文献等材料，拟证明其死因符合溺水特征，主张被告保险公司应依约赔付意外伤害保险金80万元及实际产生的遗体送返服务费用4.91万元

被告保险公司辩称，根据警方材料记载的死亡原因“心肺停搏”及无明显外伤的情况，刘先生身故不符合保险合同约定的“意外伤害”定义，且保险公司委托的公估机构出具调查报告认为，结合事发现场环境（浅水区、有防护）、刘先生本人水性良好、事故过程短暂以及官方死亡证明等，判断其死因更符合保单约定的“突发急性病”（如猝死）导致的身故，而非外来的意外伤害。由于遗体送返服务的赔付同样以意外伤害事故为前提，故保险公司拒绝承担原告主张的意外伤害保险责任及相关服务费用，仅同意依据附加险承担10万元急性病身故保险金

海淀区人民法院经审理后认为

本案争议焦点在于

刘先生是否属于意外身故

根据保险条款，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

综合在案证据，刘先生在事故前身体状态良好，无相关疾病就诊记录。其在海水浮潜时身亡，具有突发性、外来性，符合“意外伤害”中非本意、突发、外来的要素。猝死的成因复杂，既可能源于潜在疾病，也可能由非疾病的意外因素诱发，不能直接等同于疾病死亡。马尔代夫方面出具的报告及死亡证明记载的“心肺停搏”“心跳呼吸骤停”仅为死亡时的状况描述，并非具体病因。现有证据并未载明刘先生存在可能引发死亡的潜在疾病。保险公司主张刘先生系因急性病（猝死）致死，但未能提供有效证据证明刘先生身患具体何种急性病直接导致死亡。

据此，法院判决保险公司向受益人支付意外身故保险金80万元及属保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用4.91万元。宣判后，保险公司提起上诉。二审法院维持原判，该判决现已生效。