阴茎、阴囊的皮肤撕脱伤是目前急诊创伤治疗中的难题之一。近期，南方医科大学珠江医院整形美容外科蒋萱博士团队接诊了这样一个病例。
“医学界”专访蒋萱医生，还原这起高难度救治背后的医疗技术与医学温度。
撰文 | 文慧
3月4日傍晚，广东恩平，一个工厂车间里发生了一场惨烈的意外。
机床轰鸣的瞬间，李先生感到一阵撕裂般的剧痛，他的裤子被高速运转的机床卷入，巨大的绞力将其会阴部皮肤整片扯离，阴茎、阴囊瞬间“全裸”在外，血流不止。
工友们将他紧急送往当地医院，但这样的创伤已远超基层医疗机构的救治能力。好在通过创伤救治体系，恩平市人民医院第一时间迅速联系了南方医科大学珠江医院创伤急救中心，一条绿色通道随即开启。
珠江医院整形美容外科蒋萱博士团队连夜为他手术重建了会阴，保住了这位33岁男性患者的“命根子”。
蒋萱手术中
“命根子”皮肤撕脱至“全裸”
3月4日晚上7点半，蒋萱医生正在急诊值班。此时，医院创伤急救中心的工作群跳出紧急需求：有一名会阴部重伤病人上转，需要会诊。
消息来自珠江医院托管的恩平市人民医院。
当天7点左右，33岁的工人李先生在操作机床时，裤子不慎被高速运转的机床卷入。继而，巨大的绞力拉扯着毛发将其会阴部皮肤整片撕脱，剧烈的疼痛让李先生几近晕厥。
工友们立刻将血流不止的李先生送到了恩平市人民医院，但由于伤情极为严重，创面复杂，又涉及生殖器这一关键部位，当地医疗条件难以完成修复。
恩平市人民医院立刻通过创伤救治体系，第一时间联系了珠江医院创伤急救中心。简单止血包扎后，李先生从恩平被转运至广州。
“从当地医院发来的图片看，他的会阴部位一片血肉模糊，整片皮肤都消失了。”蒋萱向“医学界”回忆，初步判断是严重的撕脱伤。
救护车一路呼啸的同时，珠江医院的绿色通道也已启动。泌尿外科、整形美容外科、麻醉科等进行了初步讨论，手术室、影像科、检验科等也做好了准备，确保患者能第一时间得到救治。
晚上11点 30 分，历经 4 小时转运，李先生终于被送进珠江医院。见到患者伤情后，蒋萱心头一紧：会阴创面巨大，约有14cm*14cm，深可见脂肪、肌腱等组织，阴茎体、睾丸也完全裸露，创面累及肛门括约肌。
“所幸经过泌尿外科会诊，其泌尿系统功能没有受到损伤，尿管引流通畅。”蒋萱告诉“医学界”，此时，创面修复“保命”是第一要务。“虽然伤者的全身失血情况得到控制，但会阴部位极其特殊，不及时进行修复重建，他将面临反复感染、失血性休克的生命危险。”
而李先生年仅33岁，正值盛年，生殖功能、器官形态也需要着重考量。
从大腿“借皮”重建保护罩
在蒋萱看来，整个救治过程中，“最难的部分是手术设计”。
阴茎、阴囊皮肤撕脱伤是目前泌尿外科或整形外科急诊创伤治疗中的难题之一。这一区域结构立体，表面高低不平，解剖结构复杂，还往往伴有周边皮肤和血管的破坏，如会阴部外生殖区、腹股沟区、肛门等，治疗相当棘手。
“案例也极少，一般只发生在严重车祸、机械事故、动物撕咬等意外场景下。”蒋萱说。根据美国创伤外科协会(AAST)的阴囊损伤评分,撕裂超过阴囊的50%以上即为最高级的Ⅴ级，而李先生已达到100%。
用什么来修复创面呢？阴囊的皮肤具有轻薄、松弛、弹性大、皱褶多、透气等特点，可以调节阴囊温度，让睾丸保持低于正常体温1-2℃的状态，以便精子生长存活。
而阴茎皮肤同样特别，具有极好的弹性和延展性，能随着阴茎勃起拉长、扩张，疲软后又恢复原状，而且感觉神经末梢丰富，是人体最敏感的皮肤区域之一。
“如果有保留原皮，可以对撕脱皮肤去脂打薄反取皮再原位回植固定，但李先生的皮肤已经丢失，无法找回。”蒋萱解释。
她和团队又陆续排除了人工真皮移植、传统植皮等方案。因为移植人工真皮需二期手术，且术后弹性差易影响阴茎功能；传统植皮则可能出现皮肤皱缩、海绵体硬化等问题。
此外，游离皮片和皮瓣移植虽是阴茎阴囊皮肤缺损进行修复重建的常用手术方式。前者轻薄不臃肿，柔软有弹性，更易于睾丸散热，但需要二次手术；后者可一次性完成手术，且美学效果更优，但皮瓣较厚的组织可能导致重建的阴囊温度高于正常阴囊，可能影响生精功能。
“李先生离异且已有子女，和他沟通之后，我们术前评估将生育功能恢复列为次要目标，重点保障外观和性功能。” 蒋萱博士介绍。
于是，双侧股沟皮瓣移植术成为最合适李先生的选择。简单说，就是从大腿内侧“借”两块带着血供的皮肤，移植到会阴部，“重建”一个保护罩。
在拆开此前包扎的纱布后，蒋萱还发现了一个“小惊喜”，李先生还残存了部分包皮组织。“而他也没有做过包皮手术，有血运的包皮比较长，把它拉开，可以覆盖一部分阴茎。”
连夜手术
3月5日凌晨3点半，一切准备就绪，蒋萱带领整形外科急诊团队开始“攻坚战”。
阴茎阴囊区域血供较差，皮肤移植存活率低，且大面积缺损修复后需兼顾外观、弹性及性功能，这对手术设计和操作要求都极高。
蒋萱和团队要保证在修复创面的同时，尽可能精准地吻合每一条血管，以便最大限度地保留和重建患者的生理功能。
“其实，体表的修复重建很多时候都是‘拆东墙补西墙’，但要做到‘西墙’补严实，又不能让‘东墙’垮掉，需要精密设计。”蒋萱坦言。
“术式往往是个性化的，不能抱着教科书一成不变。”蒋萱强调，如果李先生当时没有足够的组织可供移植，团队也会考虑使用人工真皮或植皮等其他方案。
针对李先生的伤情，蒋萱还进行了一项独特处理：因创面较大，需采用两片皮瓣修复，她特意在中间构建出袋状结构，帮助睾丸减压散热，术后再配合VSD负压封闭引流技术，促进皮瓣生长。
清创、皮瓣切取、血管吻合、创面缝合……这场手术持续了约4个小时。清晨8点，蒋萱一直等到李先生麻醉苏醒，才最终松了一口气，“成功了！”
术后，李先生转入普通病房进行后续康复治疗。两周后，李先生移植的皮瓣存活状态良好，仅有阴茎根部血运差一些。蒋萱说：“进行了清创并继续VSD治疗，整体情况不错。”
蒋萱介绍，目前移植皮瓣还在生长中，需要用激素抑制勃起，以免撕裂，暂时还没有办法判断李先生的性功能是否受损。“3 个月后如果康复顺利，这次手术将极大程度地减少对他未来生理功能和生活质量的影响。”
整形外科不仅是“变美”
“第一次在急诊值二线班，就遇到这么困难的案例，还是有点紧张的。”蒋萱回忆。
在大众眼里，整形外科一般是择期手术，用不着夜间急诊。“其实，不少外伤，特别是面部外伤，都需要整形外科及时介入处理。” 蒋萱介绍，整形外科急诊中，最多的就是需要进行清创美容缝合的外伤患者。
美容缝合是整形外科特有的皮下减张缝合和精确对位技术。是在严格清创、修整伤口后，根据伤口情况采用各种不同的缝线，将受损皮肤各层组织进行严密精细的逐层缝合，以减少伤口张力，降低愈合后瘢痕的遗留。
像李先生这样的需要会阴重建的患者，蒋萱此前也接诊过多例。“最多的是肿瘤切除术后的创面修复。”她说。
实际上，各种妇科癌症、直肠癌、前列腺癌等都有可能侵犯到会阴，根治术后，会阴部皮肤及皮下组织、尿道或阴道等往往出现缺损，严重影响患者的生存质量。此时，会阴重建至关重要。
此外，烧伤患者因会阴瘢痕挛缩，也是需要实施会阴重建的常见人群。瘢痕组织牵拉会造成尿道口狭窄甚至闭锁、阴道口或肛周结构变形，进而引发排尿困难、尿潴留、排便受限及性功能障碍等一系列问题。
通过会阴重建手术，可松解瘢痕、修复组织缺损，重建通畅的排尿及生理通道，帮助患者恢复基本生理功能与生活质量。
“现在，保功能的会阴重建是新的挑战，即在修补会阴缺损的同时重建器官的功能，对于整形外科来说，外观形态也很重要。”蒋萱表示。
在珠江医院整形美容科，除了常见的“变美”项目——微创与激光美容和抗衰外，还下设颅颌面先后天畸形整复中心、体表肿物修复中心、器官再造中心、烧烫伤中心、创伤修复中心等亚专科。
蒋萱说：“整形外科并不仅仅只为‘变美’，在创伤修复、器官重建、畸形整复等领域，整形外科发挥着不可替代的作用。”
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：王奥雅
责编：汪 航
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