老年患者的腹痛，从来不是“胃痛”二字可以轻易概括的。
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01
初判
晚上十点，急诊医生王乂接诊了一位八旬女性患者。
患者自晚上八点开始出现左上腹痛，伴有恶心、呕吐症状，共呕吐三次胃内容物，排便三次但无腹泻，无胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等伴随症状。
经询问，患者晚餐食用了“汤圆、鸡肉、蘑菇”等食物，而同餐的家属均未出现类似症状。
患者有“高血压、冠心病”病史，冠心病诊疗经过不详，缺乏冠脉造影这类高级别诊断依据。
患者属于冠心病高危人群，即便是仅表现为消化道症状，也应查心电图以排除“急性心肌梗死”。
在确认心电图结果正常后，王乂让护士为患者肌注一支“山莨菪碱”以缓解症状，随后安排患者进行上腹部CT、血常规、淀粉酶检查以辅助诊断。
通过阅览CT影像，发现患者胃内容物较多，但未见胰腺炎、胆囊结石等急腹症的典型表现。
汤圆、粽子、年糕这类食物对于老年人的胃肠道来说，本身就是一种挑战，支链淀粉粘性大，在胃肠道中排空速度较慢，容易导致胃胀、胃酸过多或消化不良。然而，这些美食与传统节日息息相关，因为那份难以割舍的情感和仪式感，每逢佳节总会有人餐后腹痛前来就诊。
家属认同王乂的分析，患者开始禁饮食，同时接受“泮托拉唑”抑酸护胃、“间苯三酚”解除消化道痉挛治疗，并等待血常规、淀粉酶结果。
02
疑难
零点，检验结果回报：血常规显示白细胞升高至14.56×10^9/L，中性粒细胞绝对值升高至13.06×10^9/L，血淀粉酶正常。
患者仍有腹痛、恶心、呕吐症状，呕吐物中还能看到大块的“汤圆”。
从呕吐物分析，患者确实存在消化不良；在禁饮食的同时，王乂又开具了头孢类抗生素进行抗感染治疗，以及“酮咯酸氨丁三醇”止痛。
家属十分着急，自行购买了“番泻叶”，希望通过“润肠通便”的方式排出胃内积食。
凌晨四点，润肠通便效果显著，患者腹泻五次，均为黄色成形便，但腹痛症状依然存在。
所有常规手段都已使用，但效果不佳，常规检查仍未发现严重的器质性疾病。王乂决定集思广益，联系消化内科医生进行急会诊。
会诊医生查看患者情况和用药记录后，认可了当前的诊疗方案，建议继续禁饮食，可再次应用泮托拉唑、间苯三酚，并加用匹维溴铵、盐酸小檗碱、硫糖铝混悬凝胶。若效果仍不佳，可复查CT或进行胃镜检查。
03
突变
凌晨五点，病情突变。
患者腹痛骤然加重，豆大的汗珠从额头渗出，面色苍白，家属的情绪也几近失控。
王乂考虑到急性胰腺炎患者早期的CT影像可能为阴性，急性阑尾炎患者也可能在早期表现为上腹部疼痛，为了避免漏诊，医生为患者开具了全腹CT检查。
“刚才不是做过CT了吗，怎么又要做？我们明明是胃痛，为什么要查阑尾？”家属虽然不理解，但还是配合了检查。
当第二份CT仍未发现严重器质性疾病时，患方情绪彻底爆发。
王乂只能再次联系消化内科会诊医生，这次会诊医生决定将患者收住院治疗。
虽然住院后的治疗更加全面，异丙嗪、甲氧氯普胺、硝酸甘油、布桂嗪哌替啶依次使用，但患者的腹痛也只是略微好转。
镇痛并非目的，而是为明确诊断提供机会，消化内科医生决定为患者急查腹部强化CT。
这下真相终于水落石出，也给所有人上了一课：老年腹痛，远非“胃痛”那么简单。
04
真相
最终，腹部强化CTA揭开了谜底：患者肠系膜上动脉存在“节段性充盈缺损，长径约4cm（图1、图2）”，确诊为急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）。血管外科医生紧急会诊后，为患者实施了经皮肠系膜上动脉取栓术，手术顺利，术后腹痛明显缓解。
图1
图2
ASMAE是因各种栓子堵塞肠系膜上动脉主干或分支，导致肠系膜血流急剧减少的一种急性肠缺血性疾病，病情进展可致肠管缺血、坏死，严重时引发低血容量性休克或感染性休克。
该病起病急骤，典型表现为突发腹痛、恶心呕吐、腹泻及消化道出血。早期多为脐周或上腹部突发剧痛，常规解痉药物往往难以缓解。患者虽腹痛剧烈，但腹部柔软，甚至无明显压痛。约1/3的患者可出现ASMAE三联征——突发剧烈腹痛而无相应腹部体征、伴有胃肠道动力障碍（呕吐、腹泻等）、存在栓子来源（如房颤、心脏瓣膜病），这也是早期诊断的重要线索。
CTA是诊断ASMAE的首选检查，但对于门急诊医生而言，CTA并不是常规检查，因此需要关注经典实验室标志物：
➤超过90%的患者白细胞计数升高；
➤血清乳酸升高提示组织灌注不足，可作为肠壁全层坏死及其程度的预后标志物；
➤D-二聚体诊断ASMAE的敏感度为60%~100%，特异度为36%~82%，随着肠缺血时间延长，D-二聚体水平相应升高，对ASMAE有一定排除诊断价值。
房颤、心肌缺血、心瓣膜病变以及其他易导致心房血栓形成的疾病，以及糖尿病、慢性肾脏疾病、高龄是ASMAE的危险因素，对于高危患者，及时完善D-二聚体等检查，有助于尽早明确诊断。
处理方面，对疑似ASMAE患者应立即禁食，以降低肠道耗氧。确诊后，无论是否出现休克，均建议积极液体复苏，谨慎使用血管活性药物，同时尽早抗凝、解除肠系膜血管痉挛、应用广谱抗生素。
对于无肠坏死证据、血流动力学稳定的患者，应尽早行血管内介入治疗，以改善预后。若怀疑肠道已发生不可逆损伤或坏死、出现腹膜炎体征，则应行急诊手术治疗。
05
结语
这一病例再次提醒我们：老年患者的腹痛，从来不是“胃痛”二字可以轻易概括的。
症状与体征不符、常规治疗无效，往往隐藏着更凶险的病因。急性肠系膜上动脉栓塞起病急、进展快、误诊率高，唯有保持高度警惕，善用影像与实验室检查，才能抓住抢救的黄金时机。
[1] 中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊共识专家组.2025年中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2025,34(08):1055-1063.
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
晋升有望！知名三甲医院打响职称改革“第一枪”：职称晋升实施“分赛道” | 医脉政事儿
“医生应聘须加青霉素皮试，阳性直接取消资格”引争议后，今年卫健委真的删了！
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
热门跟贴