一、案情简介
张先生，45岁，某企业职员，在2021年为自己投保了一份终身重大疾病保险，基本保额30万元，附加轻症及豁免条款。2023年8月，因体检发现右肺占位性病变，经三甲医院确诊为“右肺中叶浸润性腺癌”，遂接受胸腔镜下右肺中叶切除术，术后病理明确为恶性肿瘤。张先生随即向保险公司申请重大疾病保险金赔付。
不过，保险公司出具《拒赔通知书》，理由是：根据合同约定，“单侧肺脏切除”必须为“左叶或右叶全部切除”，而张先生仅行“右肺中叶切除术”，属于部分切除，不符合合同定义，故不构成保险责任，不予赔付。
张先生不解：自己明明动了刀、切了右肺中叶、得了癌症，为何连最基本的重疾险都拿不到赔偿？
这个案例，看似简单，实则触及了，当前健康保险领域，最典型的结构性矛盾之一——医学进步，与保险条款滞后的冲突，以及格式合同解释权的归属问题。
在保险理赔实务中，我们常常听到这样的疑问：“我做了肺叶切除手术，（它）明显是大病，怎么保险公司就不赔重大疾病保险金？”——此情况并非个例。身为一名曾担任法院员额法官，（亦曾）审理过上百起保险纠纷案件的律师，如今还长期为多家保险公司提供法律顾问服务，我对这类争议背后的法律逻辑与裁判尺度有着深入理解。
今天，我想通过一个真实情境改编的案例，带大家深入剖析“单侧肺脏切除”这一条款在重疾险中的适用问题，揭示保险公司拒赔的常见套路，并给出专业应对策略。
二、保险合同如何定义“单侧肺脏切除”
本案所涉保险合同对“单侧肺脏切除”的定义如下：
指因疾病或意外事故实际实施的肺脏左叶或右叶全部切除。
以下的肺脏切除不在本合同保障范围之列：
（1）肺脏左叶或右叶部分切除；
（2）因捐献肺脏引起的肺脏左叶或右叶全部切除；
（3）因恶性肿瘤进行的肺脏切除手术。
这一条款，乍一看清晰明了，不过，细细地探究之下，却暗暗地暗藏着玄机。
首先，从文义上看，“单侧肺脏切除”被限定为“全部切除”，排除了“部分切除”。
这本身，并无不当之处，毕竟，保险公司在设计产品的时候，需要对风险敞口进行控制。
但从医学角度看，现代肺癌治疗早已进入微创化、精准化时代。
过去，动辄（逗号）全肺切除的这种做法，已经被选择性肺段（逗号）或肺叶切除所取代了。这样的方式创伤更小（逗号），恢复更快（逗号），生存率也更高。
也就是说，患者病情越早、治疗越规范，反而越可能因为只做了“部分切除”而无法获得理赔——这岂非悖论？
其次，第（3）项“因恶性肿瘤进行的肺脏切除手术”直接排除保障，更是令人费解。如果一项手术正是因为癌症才做的，却被排除在重疾赔付之外，那这项保障的意义何在？这种设定本质上构成了对特定病因的歧视性排除，违背了重疾险设立的初衷。
作为曾在法院系统处理过类似案件的法官，我可以明确指出：此类条款虽以“释义”形式出现，实则具有显著的免责性质。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对免除保险人责任的条款，保险人负有提示和明确说明义务；未履行该义务的，该条款不产生效力。
在司法实践当中，越来越多的法院，较为倾向于把这类具有限制性的定义，纳入到“免责条款”的范畴之中。
例如，在吉林省的一起法院判决里，法院觉得，即便“单侧全肺切除”这一表述处于责任范围的界定范畴内，不过其实际所产生的效果却是大幅度地限制并缩小了赔付的条件，从本质上来说减轻了保险人所应承担的责任，应当将其视作免责条款。
若保险公司未能举证已就该条款向投保人作出足以引起注意的提示并进行明确说明，则不得据此拒赔。
这一点，正是我们代理此类案件的关键突破口。
三、如何判断自己是否符合“单侧肺脏切除”的理赔条件
面对保险公司那冷冰冰的拒赔决定，许多患者的第一个反应便是自责：“是不是，我理解错了？”实则并非如此。评判是否符合条件，切不可仅仅依靠直觉，而是应当从三个维度去进行综合剖析：
1.手术记录是否达到“全部切除”标准
这是最为核心的，事实方面的依据。所谓“右肺全部切除”，意思是整个右肺，也就是五叶（上叶、中叶、下叶），都被完整地移除了。倘若病历显示仅仅是“右肺中叶切除”，或者“右肺下叶切除”，即便切除的范围比较大，依然属于“部分切除”，严格来讲，是不符合条款字面所要求的情况的。
但这并不意味着，一定无法主张权利。关键在于：该条款，是否合法有效？
2.条款是否经过合理提示与说明
作为985高校法学专业出身、兼具审判经验与法律顾问背景的律师，我深知证据的重要性。在处理此类案件时，我会重点审查以下几个方面：
在投保单上，是否有加粗、加黑这样的操作，或者通过其他较为显著的方式去标注该条款呢？
回访录音中是否提及该疾病的定义及其限制。
投保人，是否签署过专门的，《免责条款告知书》？
现实中，绝大多数互联网投保或是代理人代填的保单，并未真正地实现对这类技术性极为强的医学术语的“明确说明”。很多客户，甚至都不知道“单侧肺脏切除”有着如此严格的限定。一旦保险公司无法提供充足的证据来证明已履行了说明义务，该条款便有可能被认定为无效。
3.是否存在两种以上解释？能否适用“不利解释规则”
《保险法》第三十条明确规定：采用保险人提供的格式条款订立的合同，若双方对条款有争议，应按照通常理解解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
试问：普通人看到“单侧肺脏切除”，会想到必须切掉整只肺吗？显然，不会。在公众普遍的认知里，“切除一侧肺叶”就已经属于重大的创伤性手术，本应被纳入重疾保障范畴。而保险公司单方面将其限定为“全肺切除”，明显超出了一般人的合理预期范围。
因此，即便条款文字较为清晰，不过只要存在着不同的理解空间，这样法院就拥有权利依据“不利解释规则”来支持被保险人。这亦是近些年来多起类似案件能够胜诉的关键法理基础。
四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳观点
在执业过程中，我发现保险公司针对“肺叶切除”类案件的拒赔理由高度趋同，主要集中在以下几点：
理由一：“您所做的只是部分切除，不符合合同约定的‘全部切除’”
这是最常见也最具迷惑性的抗辩。表面上看，确有合同依据。但我们必须追问：这份合同是谁制定的？是保险公司单方拟定的格式文本。当格式条款明显不利于消费者时，法律赋予了倾斜保护。
反驳观点：引用《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，论证该条款属于“比例赔付”或“限制给付”的免责性质条款；
结合《保险法》第十七条，要求保险公司承担举证责任，证明其已履行提示与说明义务；
若其举证不能，则该条款不生效，保险公司无权依此拒赔。
除此之外，还可援引医学共识强调：部分肺叶切除已是当前早期肺癌的标准术式，若因此被排除理赔，等于变相惩罚早期发现、积极治疗的患者，严重违背公共健康政策导向。
理由二：“您是因为恶性肿瘤做的手术，根据条款第（3）项，不属于保障范围”
反驳观点：这一理由，尤为显得荒谬。它就好比在说：“你患上了癌症，故而我们不会给予赔偿。”试想一下，倘若所有因为癌症而引发的手术都不予赔付，这样重疾险究竟还能保障些什么呢？
对此，我的专业立场是：该条款涉嫌违反公平原则与诚实信用原则。根据《民法典》第四百九十七条，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该条款无效。
而且，这类排除情况通常藏在长长的“释义”部分，很容易被忽略。要是没有特别提示，依据法律规定，就不算是合同的一部分
理由三：“我们在投保时已尽到告知义务”
反驳观点：这是保险公司时常会采用的一种说法。但“告知”其实不能和“有效告知”划等号。真正的“明确说明”得把条款具体含义以及可能引发的结果细致明白地阐释，不能只让客户随意勾选“已阅读”。
在我曾参与审理的一起案件中，被告保险公司提供了电子投保流程截图，显示客户点击了“已阅读条款”。但法院最终认定：该操作仅为形式确认，未体现对争议条款的重点提示，不足以构成有效说明。
因此，我们要学会质疑：所谓的“告知”到底有多扎实？有没有针对性地解释过“单侧肺脏切除”的医学边界？有没有告知部分切除不赔的风险？如果没有，那就是程序上的重大瑕疵。
结语
“单侧肺脏切除”之争，远不止是一场，理赔金额的较量，它所折射出的，是现代医疗的发展，与传统保险逻辑之间的深层断裂。
二十年前，全肺切除是肺癌治疗的主要手段；今天，精准医学让我们可以在最小创伤下根治疾病。可保险条款却停留在旧时代，用一把过时的尺子丈量今天的健康风险。这不仅是技术脱节，更是价值错位。
作为曾经站在审判席上的法官，我深知司法不能代替监管去修改条款，但它可以在个案中守护公平。作为如今站在客户身边的律师，我更有责任推动规则向更人性化方向演进。
我也始终相信，一份真正有价值的保险，不该是在客户生病之后，去寻找拒赔的理由，而应在他们最为脆弱之时，兑现自己的承诺。当我们讨论“单侧肺脏切除”到底能不能赔的时候，本质上是在追问：这个社会愿不愿意为那些，及时进行体检、早早诊断早早治疗、积极配合治疗的人，送上掌声呢？
答案应该是肯定的。
如果你也曾遭遇类似困境，请记住：不是你，不够格；而是规则，需要更新。而推动改变的力量，既来自监管部门的，完善；也来自每一个，敢于维权的个体。
作为深耕于保险法律领域的专业人士，我，愿用过往的审判经验以及实务方面的洞察，为你去梳理那证据的链条，破解那些条款的陷阱，争取本应得到的权益。不管是在协商谈判时，还是在诉讼维权中，我都将以严谨的态度和温暖的立场，陪伴你走过这一段艰难的旅程。
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