本文作者：陆向辉
一、从一个疑难案件说起
我们参与办理了一起民营医院涉嫌医保诈骗的案件。案情较为复杂，引发了诸多值得深思的刑法问题。
涉案医院系一家非营利性民营医疗机构，与骨科专家合作开展诊疗服务。合作期间，医院为数百名低保、特困患者实施了腰椎间盘微创手术。公诉机关指控，医院在耗材采购、病历书写、费用申报等环节存在不规范行为，据此认定医院骗取医保基金数百万元。
案件审理中，一个核心争议焦点是：当地自2021年起已正式实施DRGs（按疾病诊断相关分组）付费改革，医保基金按病种分组标准进行打包付费，不再按项目据实结算。辩方主张，在DRGs支付框架下，医院的诊疗行为与医保基金支出之间不存在直接的因果关联，即便存在某些管理瑕疵，也不应认定为诈骗罪。而一审法院则认为，虽然政策上已开始实施DRGs，但医院仍按项目实际申报，医保部门按月拨付，尚未按照DRGs政策进行预拨和结算；况且，若按DRGs结算，医保部门尚需对医院进行奖励性拨付。
裁判书原文：对于DRGs政策能否阻断犯罪的问题。本案中，证人张某等人的证言与医疗费用申请核拨表、医疗费用市级统筹月结算、月度对账单等能够相互印证证明2021年、2022年虽已开始实施DRGs政策，但医院仍按项目实际申报，医保部门按月进行拨付，并未按照DRGs政策进行预拨和结算。另外，不管是被告人的当庭供述还是证人张某的证言，或是由医保部门提供的决算报告，均能够相互印证证明若按照DRGs政策进行结算，医保部门尚需对新世纪医院进行奖励性拨付。
这个裁判逻辑让我陷入长久的思考。法院的论证似乎回应了DRGs问题，却又在不经意间暴露了一个更深层的规范困境：在医保骗保案件中，究竟什么样的行为才符合刑法意义上的”骗取”？DRGs支付政策究竟能否阻断诈骗罪的因果关系？这不仅仅是一个具体案件的辩护策略问题，更触及诈骗罪构成要件的核心——直接性要件与归责关联的建构。
本文从这一具体案件出发，结合诈骗罪的教义学原理与医保骗保司法解释，对”骗取”要件的规范内涵进行系统梳理，并重点探讨DRGs支付政策对诈骗罪直接性要件的影响。虽然本文以医保骗保案件为分析对象，但其中涉及的直接性要件、处分行为、因果关系等问题，适用于所有诈骗类案件的性质认定。
二、诈骗罪的“骗取”不是简单的欺骗加取财
要准确理解医保骗保案件中的”骗取”，必须回到诈骗罪的基本构造。
（一）刑法规范与立法解释
我国刑法第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金……”全国人大常委会2014年4月24日通过的《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》进一步明确：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
这一立法解释的意义在于，将骗取社会保险金的行为明确纳入诈骗罪范畴，解决了此前司法实践中”有的按诈骗罪追究、有的给予行政处分”的适用不统一问题。但需要特别注意的是，立法解释只是明确了行为对象（社会保险金）和手段类型（欺诈、伪造证明材料等），并未改变诈骗罪本身的构成要件结构。
根据刑法理论通说，诈骗罪（既遂）的客观构成要件表现为一个特定的因果流程：行为人实施欺骗行为→对方产生或维持错误认识→对方基于错误认识处分财产→行为人取得财产→被害人遭受财产损失。这一链条中，任何一个环节断裂，都不构成诈骗罪既遂。
（二）医保骗保司法解释的“骗取”要件
2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中第4条规定：“本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。”第5条列举了定点医药机构骗取医保基金支出的八类具体行为，包括诱导虚假就医、伪造医学文书、虚构医药服务项目、分解住院、重复收费、串换药品医用耗材等。
对于这一司法解释，实务中容易产生一种误解：似乎只要实施了第5条列举的行为，就构成诈骗罪。这种理解存在严重的错误。
司法解释的功能在于“例示列举”而非“直接创设”行为模式。第5条列举的八类行为，是对医保领域常见欺骗手段的类型化描述，其适用前提是这些行为符合刑法第二百六十六条规定的“骗取”要件。换言之，第5条中的“骗取”二字，天然承载着诈骗罪的完整归责结构——必须是“因欺而取”，即欺骗行为导致处分人陷入错误认识，并基于该错误认识处分财产。
如果脱离这一前提，将第5条理解为“行为犯”的列举，认为只要实施了所列行为即构成诈骗罪，实质上就是以司法解释架空刑法条文，违背了罪刑法定原则。因此，在适用《指导意见》第5条时，必须追问：被指控的行为，是否真正符合“骗取”的规范内涵？
三、处分行为的直接性要件诈骗罪归责的核心枢纽
在诈骗罪的教义学体系中，直接性要件是一个关键但常被忽视的要素。这一概念源于德国刑法理论，近年来随着比较法研究的深入，逐渐被引入我国学界。
（一）直接性要件的规范内涵
所谓直接性要件，是指被害人的行为与财产减少（转移）之间，不存在行为人进一步的介入行为。换言之，被害人基于认识错误而实施的行为，必须直接导致财产的转移或减损。
湖南大学法学院王静教授在《论诈骗罪中的财产处分行为》一文中对此有阐述：诈骗罪的本质并非“自我损害犯罪”，而是“利用被骗人实现财产损害的他人损害犯罪”。在这一归责结构中，处分行为的唯一规范功能在于构建财产损害与欺骗行为之间的归责关联，从而将财产损害归责于行为人的欺骗行为。而直接性要件，正是实现这一归责关联的核心工具。
直接性要件的功能可以从两个层面理解：
第一，客观层面阻断独立介入因素。如果在被害人的处分行为与财产损失之间，介入了行为人进一步的欺骗、窃取或其他独立行为，则财产损害不能归责于最初的欺骗行为。例如，行为人欺骗被害人试穿衣物，被害人同意试穿后，行为人趁其不备携带衣物逃离。在此情形中，被害人的”同意试穿”仅导致占有松弛，并未直接导致占有转移，真正的财产转移是行为人后续的”逃离”行为实现的。因此，直接性要件不满足，应认定为盗窃罪而非诈骗罪。
第二，主观层面限制处分行为的认定范围。直接性要件要求被害人的行为具有“直接导致财产转移”的效果，这反过来也限制了诈骗罪中“欺骗行为”的边界——并非所有虚构事实、隐瞒真相的行为都是诈骗罪中的欺骗行为，只有那些能够通过被害人的直接处分而现实化为财产损失的行为，才具备诈骗罪归责意义上的欺骗性。
（二）直接性要件与处分意识的关系
传统理论在讨论诈骗罪时，往往将焦点放在“处分意识”上——即被害人是否认识到自己在处分财产、是否认识到处分财产的具体内容。学界存在处分意识必要说与处分意识不要说的争论。
“处分意识不要说”认为，处分意识是为了维持诈骗罪与盗窃罪“排他关系”而人为增加的要素，并非诈骗罪归责构造的必然要求。在诈骗罪中，只要被害人的行为客观上具有直接导致财产转移的效果，且该行为是基于行为人的欺骗行为所产生，即可建立归责关联。至于被害人是否认识到处分的具体性质、内容、数量，不影响诈骗罪的成立。
但需要注意的是，处分意识不要说绝不等于”处分行为空洞化”。处分行为在我国语境下应表述为“任何直接导致财产转移的作为、容忍和不作为”，其中“直接性”才是处分行为的本质要件。即便不要求被害人对处分细节具有认识（处分意识），仍然要求被害人的行为在客观上直接导致财产转移，且该转移是欺骗行为内在危险的现实化。
因此，直接性要件是处分行为的核心，处分意识只是附着在直接性要件之上的附属。直接性要件不可放弃，处分意识可以讨论。
四、医保骗保典型案例中的直接性要件
为了更清晰地理解直接性要件在医保骗保案件中的适用，我们不妨观察最高司法机关公布的典型案例。这些案例从反向印证了直接性要件的核心地位。
（一）典型案例的共性构造
梳理最高人民法院、最高人民检察院公布的医保骗保典型案例，可以发现所有被认定为诈骗（或贪污）的案件，均呈现一个共同特征：欺骗行为是引起医保基金不当支出的直接、充分且必要条件，中间不存在独立的阻断机制。
这些案例大致可分为三类：
第一类：无中生有型。如天津刘某甲案，被告人组织大量人员虚假住院、空刷医保卡，医院并未提供任何真实诊疗服务。在此类案件中，欺骗行为（虚构就医事实）直接虚构了医保基金支付的基础，若无欺骗，医保基金绝对不会支付。直接性要件完全满足。
第二类：虚构报销条件型。如北京高某案，医药代表篡改患者基因检测报告，使不符合报销条件的靶向药纳入医保支付。此类案件中，虽然患者确实就医、药品确实被购买，但医保基金支付的前提是”符合报销条件”。欺骗行为直接作用于审核人员的判断，使其误以为条件成就，进而直接作出拨付决定。直接性要件表现为”资格欺骗→审核通过→基金支付”的线性因果。
第三类：职务便利型。如河南赵某泽案，卫生院院长伪造住院病历、虚增药品、制作虚假发票，直接套取医保资金。行为人利用职务便利控制审核环节，欺骗行为直接作用于基金支出系统，造成不应支付而支付的结果。
这三类案件的共同点在于：欺骗行为与财产损失之间呈直接、无介入的因果关联。欺骗行为的危险，直接现实化为医保基金的不当支出。
（二）直接性要件缺失的反面案例
与上述典型案例形成对照的是，司法实践中也存在大量因直接性要件缺失而否定诈骗罪的案例。
例如，在李某才涉嫌诈骗案中，法院认定被告人取得财产系相关单位的行政行为给予认可，并非被告人的个人行为；虚假委托行为并非获得资金的唯一条件；被害单位并非基于被告人的虚假委托行为而产生认识错误并处分财物。这一裁判逻辑表明：当行政行为介入并独立决定了财产处分时，欺骗行为与财产损失之间的直接归责关联被阻断。
再如，在陈某涉嫌诈骗案中，被告人确已依约为被害人购得车辆并登记于被害人名下，被害人签订回购协议系自愿行为；被告人后续未按协议履行还贷虽属欺诈，但并非被害人处分车辆的原因。法院据此否定诈骗罪。这一裁判要旨揭示：即使存在欺诈行为，若该行为并非被害人处分财产的原因，则直接性要件不满足。
这些案例从反向说明，直接性要件是区分诈骗犯罪与民事欺诈、行政违规的规范边界。
五、DRGs支付政策与直接性要件的阻断——以某民营医院案为例
回到本文开篇提及的案件。在DRGs（或按项目付费）支付框架下，直接性要件是否成立，需要结合医保支付制度的运行逻辑进行具体分析。
（一）DRGs支付政策的制度逻辑
DRGs（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）付费改革，是我国医保支付方式从”按项目付费”向”按病种付费”转型的核心制度。其基本逻辑是：将疾病按照诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素分为若干组别，为每一组别设定固定的支付标准（权重×费率）。医保经办机构按照这一标准向医疗机构支付费用，而非按照患者的实际医疗费用据实结算。
这一制度设计的初衷在于控制医疗费用不合理增长，激励医疗机构主动控制成本、提高诊疗效率。在DRGs框架下，医疗机构的收入与病种分组挂钩，与实际花费脱钩。若实际诊疗费用低于支付标准，医院获得盈余；若高于支付标准，医院承担亏损。
（二）DRGs对直接性要件的结构性影响
在DRGs支付框架下，医保基金支付金额取决于病种分组权重与全市点数法结算，而非患者的实际医疗费用。这意味着：
第一，被指控行为与基金支出之间缺乏条件关系。即便医院在耗材采购、病历书写、费用申报等环节存在某些不规范行为，只要患者的病种分组不变，医保基金支付的数额就不会因此增加。换言之，“没有这些不规范行为，医保基金也会支付同样金额”；反之，“有了这些不规范行为，医保基金也不会多付”。这与诈骗罪要求的“没有欺骗行为就没有财产损失”的条件关系直接冲突。
第二，医保支付是行政确认而非基于错误认识的财产处分。医保经办机构的拨付行为，是基于病种分组标准的行政给付义务，而非对具体诊疗细节的同意或认可。经办机构工作人员审核的重点是病种编码是否匹配、费用是否在分组标准内，而非医院从哪个渠道采购耗材、发票由谁开具、刀头使用了几次。工作人员的拨付决定，是规则驱动的行政程序结果，而非对单次诊疗服务的个别化对价确认。
第三，DRGs政策介入了欺骗行为与财产处分之间的因果流程。传统诈骗罪模型要求：欺骗行为→错误认识→财产处分→财产损失。但在DRGs模式下，即使存在欺骗行为（如虚开发票、重复使用耗材），该行为并不作用于经办机构工作人员的审核判断，工作人员亦非基于对这些行为的错误“相信”而拨付基金。拨付行为的驱动力是病种分组规则，而非对具体经营细节的认知。DRGs政策作为独立的制度介入因素，阻断了被控行为与基金支出之间的直接归责关联。
（三）对一审裁判逻辑的审慎反思
一审法院在裁判中提出两个论点：一是医院仍按项目实际申报，医保部门按月进行拨付，尚未按照DRGs政策进行预拨和结算；二是若按照DRGs政策进行结算，医保部门尚需对医院进行奖励性拨付。
这两个论点恰恰暴露了直接性要件审查的缺失。
关于第一个论点，“按月拨付”只是行政流程的外观，不代表拨付金额由被控行为决定。在典型的医保诈骗案件中（如空刷医保卡），即便也是”按月拨付”，但由于欺骗行为直接决定了拨付金额（虚增病人数量→虚增拨付总额），故构成诈骗。而在DRGs模式下，即便存在申报行为，拨付金额由病种标准预先锁定，申报行为不改变金额，故不构成”骗取”。法院将形式申报等同于实质结算，未能穿透DRGs改革的制度逻辑。
关于第二个论点，“奖励性拨付”的表述在逻辑上直接否定了诈骗罪的成立基础。诈骗罪作为财产犯罪，以被害人遭受财产损失为必要结果要件。既然按DRGs结算医院”尚需”被奖励拨付，说明现行拨付模式下医保部门不仅未多付钱，反而可能少付了；医院不仅未造成医保基金损失，甚至依法应得更多。法院试图以此证明DRGs未实际执行，却无意中证明了即便存在被指控的行为，也未导致财产损失。这与诈骗罪”行为人取得财产、被害人遭受损失”的构造直接冲突。
（四）医保经办机构的认识状态消解处分意识
即便退一步讨论处分意识问题，DRGs模式也从根本上瓦解了诈骗罪所要求的认识错误链条。
按照传统理论，诈骗罪的成立要求被害人因欺骗行为陷入错误认识，并基于该错误认识处分财产。在医保骗保案件中，被骗人应当是医保经办机构中具有处分权限的工作人员。
但在DRGs模式下，工作人员的认识状态具有特殊性：工作人员认识到“自己在向医院拨付医保基金”（有意性）；但工作人员并不认为“这笔拨付是对某次手术中某把刀头使用的对价”（处分意识的缺失）；工作人员的认识内容是“这个病种分组应该拨付这么多钱”，而非“这家医院在这次手术中确实使用了多少耗材，值多少钱”。
这种认识状态，更接近于行政规则的执行，而非民事交易中的对价确认。正如期货交易中，客户明知盈亏具有偶然性，不存在对交易结果的“错误相信”；医保工作人员亦明知DRGs按病种打包付费的规则，不存在对具体诊疗细节的”错误相信”。
因此，即便采处分意识不要说，由于直接性要件被DRGs政策阻断，医保经办机构的拨付行为也不具备诈骗罪所要求的处分属性。
六、从法官思维看证据审查与事实认定
作为刑辩律师，在思考这些问题时，有必要暂时放下辩护立场，尝试以法官的视角审视证据与事实。这不仅有助于更准确地把握案件走向，也是对司法理性的尊重。
（一）区分事实认定与法律适用
在医保骗保案件中，事实认定与法律适用是两个不同层面的问题，不可混为一谈。
事实认定解决案件的“发生何种事实”的问题，需要综合全案证据，运用逻辑法则与经验法则进行判断。例如，医院是否重复使用耗材、病历是否存在瑕疵、发票是否虚开，这些都属于事实认定范畴，可以采用综合认定方法。
但法律适用解决“事实是否构成犯罪”的问题，必须严格遵循罪刑法定原则，将已认定的事实与刑法分则的具体构成要件进行逐一比对。正如前文所述，即便认定医院存在某些管理瑕疵，仍需进一步审查：这些瑕疵是否直接导致医保基金损失？是否符合”骗取”的归责结构？这属于法律适用范畴，不能采用”综合认定”或”打包认定”的方式笼统处理。
一审法院在裁判中，将“存在不规范行为”直接等同于“骗取医保基金”，在事实认定与法律适用之间缺乏清晰的逻辑论证。这种论证方式属于结果归罪——因为医保基金重要，因为医院存在瑕疵，所以构成诈骗。这种思维偏离了构成要件符合性的审查要求。
（二）损失要件的根本审查
诈骗罪是财产犯罪，财产损失的认定是核心。在医保骗保案件中，必须具体查明：医保基金究竟损失了多少？每一笔损失与被指控行为之间是否具有对应关系？
在某民营医院案中，公诉机关指控骗取医保基金462万元。但细究起来：这462万元中，有多少是因为病种分组错误而多付的？有多少是因为虚增诊疗项目而多付的？有多少是因为耗材重复使用而多付的？在DRGs模式下，即便耗材重复使用，只要病种分组未变，支付金额是否改变？
如果无法对上述问题作出明确回答，则损失要件处于模糊状态。而一审法院关于“奖励性拨付”的表述，更是直接动摇了损失认定的基础。
从法官思维看，在损失要件存疑的情况下，应当作出有利于被告人的认定，而非强行入罪。
《中华人民共和国刑法》第三条的规定必须严格遵守，法律没有规定为犯罪的行为，不得定罪处罚，即法无规定不可罚。一种行为无论社会危害性多么严重，只要法律没有规定为犯罪的，都不得定罪处刑。
损失要件存疑，即社会危害性的有无存疑，更不能定罪处罚。
程序法和司法解释的规范依据包括：
1.《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百条在被告人最后陈述后，审判长宣布休庭，合议庭进行评议，根据已经查明的事实、证据和有关的法律规定，分别作出以下判决：（一）案件事实清楚，证据确实、充分，依据法律认定被告人有罪的，应当作出有罪判决；（二）依据法律认定被告人无罪的，应当作出无罪判决；（三）证据不足，不能认定被告人有罪的，应当作出证据不足、指控的犯罪不能成立的无罪判决。
2.最高人民法院《关于全面推进以审判为中心的刑事诉讼制度改革的实施意见》30.人民法院作出有罪判决，对于定罪事实应当综合全案证据排除合理怀疑。定罪证据不足的案件，不能认定被告人有罪，应当作出证据不足、指控的犯罪不能成立的无罪判决。定罪证据确实、充分，量刑证据存疑的，应当作出有利于被告人的认定。
3.最高人民法院《人民法院办理刑事案件第一审普通程序法庭调查规程（试行）》第五十二条法庭认定被告人有罪，必须达到犯罪事实清楚，证据确实、充分，对于定罪事实应当综合全案证据排除合理怀疑。定罪证据不足的案件，不能认定被告人有罪，应当作出证据不足、指控的犯罪不能成立的无罪判决。定罪证据确实、充分，量刑证据存疑的，应当作出有利于被告人的认定。
（三）行政违规与刑事诈骗的边界
医保领域的违法违规行为，存在明显的阶梯式责任体系：
刑事诈骗。欺骗行为直接引起基金损失，如空刷医保卡、冒名就医、虚构报销条件；
行政处罚。存在管理瑕疵但未直接引起基金损失，如病历书写不规范、耗材管理不符合要求、发票开具主体存在瑕疵；
协议处理。违反医保定点服务协议约定，如未严格执行进销存管理、未按要求上传数据。
某民营医院案中，即便存在重复使用手术刀头、病历书写瑕疵、发票开具不规范等问题，在DRGs模式下，这些行为并未改变医保基金的支付金额，也未虚构报销条件。它们更接近于医疗质量管理或财务管理上的违规，应通过行政处罚、协议违约处理或行业整顿解决，而非动用刑事手段。
刑法是最后一道防线，具有补充性与谦抑性。当行政手段足以解决问题时，刑罚权应当保持克制。这不仅是对被告人的保护，也是对司法资源的合理配置。
七、回归诈骗罪的归责本质
通过上述分析，我们可以回到一个根本性的问题：在医保骗保案件中，什么才是真正的”骗取”？
从诈骗罪的基本构造看，“骗取”必须满足欺骗行为与财产损失之间的直接归责关联。这一关联由直接性要件实现，具体表现为：1.欺骗行为内在的危险，直接现实化为财产损失；2.中间不存在独立的介入因素（如行政规则、市场机制、第三方行为）阻断因果流程；3.被害人（或财产处分人）因欺骗行为陷入错误认识，并基于该错误认识作出财产处分。
正如全国人大常委会法工委刑法室释义对诈骗罪特征的描述：行为人实施了欺诈行为，包括虚构事实或者隐瞒真相，并且这种欺诈行为导致被害人产生了错误认识，从而做出财产处置。
在DRGs支付框架下，由于支付金额按病种分组预先确定，医院的具体经营行为（如耗材采购价格、发票开具主体、刀头使用次数）与医保基金支出之间，被结算机制完全阻断。欺骗行为的危险，无法现实化为基金损失。因此，即便存在某些管理瑕疵，也不符合“骗取”的规范内涵。
这一结论不仅适用于医保骗保案件，也适用于所有诈骗类案件的性质认定。无论是传统诈骗、合同诈骗，还是金融诈骗，直接性要件都是不可放弃的归责底线。如果在欺骗行为与财产损失之间介入了独立的交易规则、市场风险或行政确认，导致财产损害不能归责于欺骗行为，则不应认定为诈骗罪。
在某民营医院案中，法院关于DRGs政策的论证，实际上触及了这一教义学问题的核心，但未能将其转化为清晰的归责判断。如果二审或后续程序能够正视直接性要件的规范功能，严格审查”欺骗行为→财产损失”的因果链条，或许能够得出更为审慎、更符合罪刑法定原则的结论。
八、结语
诈骗罪是司法实践中最常见的罪名之一，却也是最易被扩大适用的罪名之一。在医保基金安全备受关注的当下，司法机关对骗保行为保持高压态势，具有充分的政策正当性。但高压不等于突破法律边界，严惩不等于放弃构成要件审查。
直接性要件作为诈骗罪归责结构的核心，提醒我们：并非所有欺骗行为都是诈骗罪意义上的欺骗，并非所有财产损失都是诈骗罪意义上的损失。在DRGs支付政策深刻改变医保基金运行逻辑的背景下，更应当审慎区分行政违规与刑事诈骗的边界，避免将管理瑕疵上升为犯罪，将经营风险转化为刑事责任。
每一个疑难案件都是一次教义学思考的契机。某民营医院案让我们深刻体会到，刑辩工作的价值不仅在于为当事人争取合法权益，更在于通过个案推动对刑法规范的准确理解与适用。直接性要件的理论深度，或许远超一个具体案件的胜负；但正是在无数具体案件的磨砺中，理论的锋芒才能显现，法治的边界才能清晰。
陆向辉，北京市京都（上海）律师事务所高级合伙人，京都食药环知法律研究中心上海分中心主任。毕业于中国人民公安大学，2004年-2018年在某市公安局从事刑事案件侦查和预审工作，常年从事金融、经济犯罪和其他刑事案件侦查、预审工作，主办、参与侦办食药环知、疑难复杂刑事案件数百起。现专注研究刑事辩护、代理控告、争议解决、舞弊调查等业务。对金融犯罪、食药环犯罪、职务犯罪等案件有专门研究。
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