分型核心：Luminal型（HR+ER/PR+）、HER2阳性、三阴性TNBC，分新辅助、术后辅助、晚期解救三线用药；用药前置：免疫组化ER、PR、HER2、Ki-67，肝肾功能、心功能基线。
一、HR阳性（Luminal A/B，占60%～70%，内分泌为基石）
（一）绝经前内分泌
1. 他莫昔芬 20mg qd固定晨起口服，连用5～10年
- 用药细节：餐后服用，长期监测妇科B超；子宫内膜厚度＞8mm密切随访，＞12mm停药妇科处理；血脂偏高慎用。
- 配伍：联用华法林需频繁查INR；CYP2D6抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）降低药效，抗抑郁优先舍曲林、西酞普兰。
2. 卵巢功能抑制OFS+AI（中高危绝经前：淋巴结阳性、高Ki67）
戈舍瑞林3.6mg皮下q28d；亮丙瑞林3.75mg q28d；同步联用阿那曲唑/来曲唑/依西美坦。
技巧：OFS初期2～3个月可一过性潮热加重，不随意停药。
（二）绝经后芳香化酶抑制剂AI（一线首选）
1. 来曲唑 2.5mg qd、阿那曲唑1mg qd：晨起空腹/随餐均可
- 不良反应管控：骨质疏松/关节酸痛高发，全程补充钙+维生素D；持续性骨关节痛：短期塞来昔布，避免长期NSAID。
2. 依西美坦25mg qd餐后，甾体类AI，血脂影响更小，高血脂患者优选
3. AI耐药后二线：氟维司群
500mg肌注：第0、14、28d，后续每月1次；晚期单药/联合CDK4/6抑制剂。
（三）CDK4/6抑制剂（晚期HR+核心联合，靶内关键技巧）
1. 哌柏西利 125mg qd，服3周停1周
- 核心限速副作用：中性粒细胞减少；1度减量100mg，2度75mg，3度暂停给药；肝功异常优先下调剂量；避免CYP3A4强抑制剂（伊曲康唑）同服。
2. 瑞博西利600mg qd 服3停1：重点监测QT间期，QTc＞480ms停药
3. 阿贝西利150mg bid连续服用无停药间歇，腹泻高发，提前备洛哌丁胺
联用方案：AI±CDK4/6（初治晚期）；氟维司群±CDK4/6（AI耐药后）
（四）mTOR抑制剂（依维莫司，后线）
10mg qd餐后，联用依西美坦；口腔溃疡预处理：复方氯己定含漱液；血脂升高、血糖异常定期复查。
二、HER2阳性乳腺癌（HER2 IHC3+或FISH扩增）
1. 曲妥珠单抗（H，辅助/晚期基础）
- 负荷8mg/kg 90min静滴，后续6mg/kg q3w；双周方案4mg/kg q2w（老年心功能差优选）
- 心功能管控：用药前LVEF≥55%；每3周期复查心超，LVEF＜50%永久停药；严禁同步蒽环类化疗（表柔比星），心衰叠加。
2. 帕妥珠单抗（P）
负荷840mg，后续420mg q3w；PH双靶为新辅助/晚期一线标准。
3. 小分子口服HER2药
- 拉帕替尼1250mg qd空腹，联用卡培他滨；腹泻为主要副作用，分次洛哌丁胺预防；高脂餐大幅升高血药浓度。
- 奈拉替尼240mg qd餐后，辅助强化治疗；腹泻高发，起始预防性止泻。
4. ADC药物（重磅二线/后线）
1. T-DM1：3.6mg/kg q3w静滴，血小板下降为特征，血小板＜5万暂停用药
2. DS-8201（德曲妥珠单抗）5.4mg/kg q3w；警惕间质性肺炎，干咳、磨玻璃影立即停药激素干预；HER2低表达也获批
晚期一线标准：PH+紫杉（多西/白蛋白紫杉醇）；不耐受化疗：PH单靶维持。
三、三阴性乳腺癌TNBC（ER-、PR-、HER2-，分化疗、免疫、靶向）
1. 新辅助/术后辅助化疗优选
- 蒽环+紫杉：AC→T（阿霉素/表阿霉素→紫杉醇）；表阿霉素累积剂量严控防心肌损伤。
- 白蛋白紫杉醇：260mg/m² q3w无需激素预处理；普通紫杉醇必须地塞米松、苯海拉明预处理防过敏。
- 铂类优选：卡铂AUC5～6，BRCA突变TNBC优先含铂方案。
2. 晚期一线免疫：PD-L1阳性（CPS≥10）
阿替利珠+白蛋白紫杉醇；国内：PD1（卡瑞利珠/替雷利珠）联合紫杉/铂；
免疫性肺炎、甲状腺炎常规监测，甲减不停药仅替代治疗。
3. BRCA突变后线：PARP抑制剂
奥拉帕利300mg bid，空腹；骨髓抑制、贫血为主，血红蛋白＜80减量；Talazoparib 1mg qd。
四、化疗精细化用法
1. 多西他赛75mg/m² q3w：用药前3天地塞米松预处理，防水肿、过敏
2. 卡培他滨1000mg/m² bid服2周停1周：肾功能CrCl30～50减量25%；手足综合征分级减量
3. 长春瑞滨：口服60mg/m² d1、8 q3w，骨髓抑制为主
五、特殊场景用药技巧
1. 炎性乳腺癌：新辅助优先PH+紫杉+铂，降期后手术
2. 脑转移
- HER2阳性：DS8201/拉帕替尼+卡培（小分子易透过血脑屏障）；
- HR+：CDK4/6+内分泌；三阴性：铂+紫杉±免疫。
3. 老年＞75岁、ECOG2分
HR+优先单药内分泌，规避高强度联合化疗；HER2体弱：单靶±口服化疗；TNBC优选单药化疗。
六、耐药后换药逻辑
1. HR+AI进展：换氟维司群±CDK4/6；再进展依维莫司+甾体AI；后线可选化疗
2. 曲妥进展：二线DS8201/T-DM1；再进展拉帕+卡培
3. TNBC一线化疗+免疫进展：换含铂/长春瑞滨化疗，BRCA阳性上PARP抑制剂
七、配伍禁忌汇总
1. 曲妥+蒽环：禁忌联用，分阶段序贯；
2. 他莫昔芬+强效CYP2D6抑制抗抑郁药：药效下降；
3. CDK4/6+酮康唑、克拉霉素：药物蓄积重度骨髓抑制；
4. AI+雌激素类补品（蜂王浆、不明养颜保健品）：拮抗药效。
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