（来源：医学界）
转自：医学界
“技耗分离”从顶层设计走向各省落地。在“全国统一”与“因地制宜”之间，过渡期是否该给地方留出更多自主权限？
撰文 | 陈鑫
自2021年启动以来，截至2026年6月15日，国家医保局编制40批、发布了39批《医疗服务价格项目立项指南》（简称“立项指南”），旨在规范各省动辄数千至数万项、名称不一、价格差大的医疗服务价格项目，推动实现全国层面的基本统一。
当前争议焦点在于，许多具有真正临床改善价值的特殊功能产品，却成了“立项指南”中界定模糊的“中间地带”——随着各批次在省级落地，它们将何去何从？
从13612项到3000项
改革成效初显，医疗服务价值回归
国家医保局通过立项指南推动全国医疗服务价格项目标准化，目标是对项目名称、服务内涵与计价编码进行全国统一。
一位公共政策学者在近期的一场医疗服务价格改革研讨会上指出，对于西北部等欠发达地区而言，此次改革使医疗服务价格第一次有了国家标准的“上调”机会，是对于该省的一次利好。
在具体的服务项目上，比如常见的中医针灸，某病种标准化定价为“3针”，有临床医生反馈实际常需20针，虽说“一人一方”，但该医生开玩笑：“如果不设标准，咋不扎200多针？”
这恰恰说明，立项指南在统一抬高价格底线的同时，也规范了按项目付费时代“多做项目多收入”驱动下的过度诊疗。
与此同时，立项指南对存量项目实行“合并同类项”，大幅压缩冗余编码与耗材水分。
以最新征求意见的检验类立项指南（第40批）为例，将各地上千个检验项目精简合并为573项统一项目，核心原则是“同果同价”——无论采用生化法、发光法还是质谱法，检测同一种物质的基础收费统一，告别了过去因方法学溢价导致的“同项不同价”的现象。
总体来看，立项指南坚持以服务产出为导向进行整合，让患者付费更明白，也从根源上减少了耗材与操作步骤捆绑形成的收费水分。
国家医保局明确，对技术劳务价值高、风险程度大的复杂情况和复杂操作，区分常规与复杂情形，或增加加收项，以充分体现技术难度差异。
如地方实践中，安徽省拟将颅底肿瘤切除术上调2812元；超声检查类立项指南则针对“心脏负荷超声”“胎儿系统性筛查”等高技术含量操作设立加收项，为特殊诊断价值留出价格空间。
这些调整共同指向一个目标：让技术劳务价值从耗材加成中剥离，并结合不同实际应用场景进行精细化分级。
从1996年着手建立统一规范，到2001年首次颁布3,966项，再到2012年扩展至9,360项，中国医疗服务价格项目经历了持续扩张。
但真正的“扩张”发生在省级层面，各省不断按操作流程、岗位分工、设备耗材拆分新增项目，并创设大量“临时代码”兼容新技术。
截至2021年8月，全国汇总医疗服务项目已达13,612项，各省实际执行数量从4,000余项至2万余项不等。立项指南的编制目标是将项目总量压缩至3,000项左右。
北京某三甲医院副院长对“医学界”解释称，医疗改革思路是先砍药、再砍耗材。这两块是医院最大成本，也是水分最多的地方。现在这条路走不通了，医院得自己掂量着，在保证医疗质量的前提下降本增效，减少不必要的药品、耗材支出。
对于一种耗材，即便性能优越，但如果增加了成本，医院也会缺乏动力用，必须有卫生经济学证据能够证明它虽然贵，但能降低并发症、缩短住院日，最终让总成本降下来。
打包收费后，医院该如何选择
东北某省某三甲医院内科护士长对“医学界”表示，立项指南实施后，在临床工作中，她感受到了工作量加重与成本核算的现实压力，一些能降低感染风险、提升临床医疗操作效率的耗材，如果在是否打包收费的界定模糊的“中间地带”模式下，其耗材成本是否需要从总费用中支出，科室需要在短期成本投入、和长期有效降低医疗成本，以及与运行效率之间寻找平衡。
同样的考量也出现在外科。一位上海三甲医院普外科医生告诉“医学界”：“如果使用了止血纱布，节约了术中出血、患者恢复更快、缩短了住院天数，但如果与普通纱布归为一类，这笔成本得从手术费里挤出来，那下次我只好倾向于用便宜的普通纱布。”
临床上的“进退两难”，折射出耗材与药品的控费逻辑存在本质差异。在药品集采中，药品因其活性成分明确、质量评价体系成熟，有同质化的原研药与集采药可选，通过以量换价实现高效控费的路径相对清晰。耗材却难以复制这一模式，同一品名在不同场景下存在着各种排列组合的应用，对患者的获益也有所不同。
若仅以产品名称而非临床功能，以及其所带来的长期临床价值和医疗总成本的结余来界定，临床在短期成本核算压力下，可能倾向于选择基础款而非最优方案，优质耗材的临床价值难以充分释放。
中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷对“医学界”表示，微小创新既是行业持续追求卓越、优化诊疗质量的内在动力。不同类型创新所创造的价值及其受益主体不同，需要建立科学的价值评估与支付决策机制。医院层面的卫生技术评估（HB-HTA）提供了一套“用价值证据说话”的决策机制：即通过临床数据、真实世界证据、可能需要的经济学模型，系统评估一项技术或耗材是否真正实现了价值医疗。
吕兰婷指出，医疗服务价格项目立项的底层逻辑在于新技术或新耗材能否形成独立的服务产出，以及是否能够为患者带来实质性健康增益：对于能够改善临床结局的，在可承受的前提下，各地医保倾向于予以部分报销；而对于主要用于替代医务人员劳动、提升院内运营效率的改良，其价值更多体现在提升医院的精细化管理和风险控制水平，原则上应作为医院提供相关诊疗服务的成本，纳入医疗服务价格的价格构成中去考虑，而不应直接向患者单独收费。
寻找“特殊功能”的价值出口
面对上述困局，政策层面与行业层面正在探索回应路径。核心问题是：在不影响医保基金支出的情况下，如何让具有真正临床改善价值的“特殊功能”产品的临床价值合理得以体现？
上海某区级医保局局长对“医学界”指出，立项指南落地的痛点，在于国家与省级层面的衔接，以及基层在实践中对特殊耗材和场景界定不清，尤其是未对“普通”与“特殊”同类做细致区分。
这位来自一线的医保管理者给出了一条破局思路：立项指南的场景需要在各地实践中不断细化，其核心还需依靠价格动态调整，结合真实世界数据算清成本、体现技术劳务价值，从而在保障医保基金合理使用的同时，让临床能放心用上好技术、好产品。
浙江等地部分医院正在探索一种“唯二机制”的院内耗材遴选方案——在每个项目分类下，原则上只保留两个左右经过打分评估的优质耗材，基本就能满足临床需求。
当有新的耗材申请进入该分类时，就触发内部竞争：通过综合评估临床价值和价格竞争力，让优质新品替代低效存量，实现目录的动态调整。
这套机制的核心逻辑是，在不增加医保基金总支出的前提下，通过存量的"优胜劣汰"挤出低效占用的资金，为真正的临床创新腾出支付空间。
此外，行业呼吁参考上海对原研药实现“定额支付”形成耗材版实践路径，如《一般治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》指出：“选用特殊功能的医用耗材并单独付费的，对应的医疗服务价格项目应同步执行减收政策。”
假设某项打包收费为20元，使用普通耗材时，医疗服务费即为20元（包含耗材成本）。但当患者因病情需要，选用具有降低感染风险的特殊功能耗材时，支付体系拆分为两层——技术服务费在原20元基础上扣除该省普通耗材的集采均价（例如3元）调整为17元，体现“技耗分离”后的劳务价值；“特殊”同类基于其临床证据和功能价值，走“除外收费”路径，由医保或患者按规则支付。
当立项指南解决了“怎么收”的问题，下一步便是“收多少”的问题。前述区级医保局局长指出，现在内涵捋清了，价格还没跟上，医院觉得成本都覆盖不了。
长期来看，医疗服务价格待遇支付标准需上提。首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明对“医学界”表示，限于医保基金的可承受能力，全国短期内难以统一提高支付标准。但浙江、广东等经济条件较好、医保基金有结余且是患者流入地的区域，可以适当提升待遇支付标准，不仅能留住本地患者，还能吸引周边患者来本地三甲医院看病。
技耗分离改革的方向是正确的。在过渡期内，专家建议，立项指南落地应充分尊重各省实际情况，允许地方在统一框架下因地制宜、自主界定，并保持政策的连续性与稳定性，避免“一刀切”。
正如上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林所言，医疗服务价格改革不是调数，而是重塑价值医疗的体系，牵动的是医院、患者、医保和产业，“价值医疗不是追求费用最小化，而是充分发挥其医保基金节约与临床诊疗提升的双重价值”。
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