经皮椎体成形术后骨水泥渗漏致下腔静脉及右心系统栓塞一例

作者：庞玉池，刘旭，周玉海，韩娟，张泽荣，张广通

经皮椎体成形术后骨水泥渗漏致下腔静脉及右心系统栓塞一例

摘要

目标：报告1例经皮椎体成形术（PVP）之后骨水泥渗漏至下腔静脉以及右心系统的少见迟发性并发症，从而加强临床医生对这一并发症的警觉性｡

方式：回顾性分析1例75岁女性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者在接受PVP术后2个月出现腹痛以及双下肢水肿的临床症状，结合影像检查、治疗历程和随访结果开展归纳总结分析｡

结果：患者手术后2个月出现腹部不适并伴有双下肢水肿，通过CT、超声心动图以及血管超声检查，确认下腔静脉、双侧髂静脉、双下肢深静脉形成血栓，同时还发现下腔静脉及右心系统（从右室近心尖部到右房）存在骨水泥栓子（约77.9mm×4.3mm）｡ 开展下腔静脉滤器置入术后实施抗凝治疗，患者症状得以缓解后出院｡ 手术后3个月和半年进行随访，患者没有自觉不适症状，已恢复正常生活｡

结论：PVP手术后骨水泥出现渗漏情况，有可能引发迟发性心脏水泥栓塞，其临床表现或许并不典型｡ 针对术后出现不明原因的腹痛、胸痛、呼吸困难等表现的患者，需及时开展超声心动图与CT检查，尽早识别并进行干预｡

关键词：经皮椎体成形术；骨水泥渗漏；心脏栓塞；下腔静脉栓塞；骨质疏松

01

引言

脊椎体压缩性骨折是骨质疏松症较为常见的严重并发症之一，会引发后凸畸形、脊髓受压迫甚至出现瘫痪情况｡ 经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）作为医治症状性骨质疏松性椎体压缩骨折的经典微创术式，在临床上应用十分广泛[1]｡ 但是骨水泥于椎体内弥散期间存在渗漏隐患，流动状态的骨水泥能够通过椎体静脉丛进入奇静脉或者腔静脉体系，要是在进入肺动脉之前停留在右心体系，就可能形成心内骨水泥栓塞，这属于严重的潜在致命性并发症，已然成为评估手术质量的主要要素[2]｡

本报告显示1例PVP术后骨水泥渗透至下腔静脉以及右心系统进一步形成栓塞的病例，旨在促使临床医师予以充分关注｡

02

病例资料

2.1一般资料

患者女性，75岁。因经皮椎体成形术后2个月腹痛伴双下肢水肿4日入院｡

2.2 病史

病患2月由于腰椎椎体压缩性骨折（AO分型：53.03A1.3）[2]在我院开展经皮椎体成形术｡ 手术后2个月，开始出现腹部不适并伴有双下肢严重水肿｡

2.3 入院查体

神志清楚，心率112次/min，心律齐，血压131/88 mmHg。

2.4 辅助检查

实验室检验：D-二聚体 3.14 mg/L FEU，纤维蛋白原 4.78g/L，BNP 419.29pg/mL。

全腹CT：

腰3椎体成形术后，其右侧腰静脉以及邻近下腔静脉内条状高密度影，并延伸至腰3椎体，考虑骨水泥栓子（图1a）；

心影内条状致密影，考虑骨水泥栓子（图1b）｡

经胸超声心动检查：右心内可见条状强回声（右室近心尖部至右房内），大小约77.9 mm×4.25mm；心脏各腔室以及主、肺动脉内径正常；左、右心功能正常范围（图1c）｡

腹部大血管双下肢动静脉超声检查显示：下腔静脉中下段及双侧髂静脉血栓形成（范围为79.0×17.3 mm）（图1d），双下肢深静脉血栓形成｡

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2.5 治疗经过

在和患者及其家属就相关风险展开充分交流后，家属抉择进行保守治疗｡ 开展下腔静脉造影时，发现肾下段下腔静脉闭塞，并于肾静脉开口上方位置植入下腔静脉滤器｡ 手术后提供抗凝疗法，患者腹痛消失，双下肢水肿消退，于第6天出院，嘱其定期复查｡

2.6 随访

术后3个月进行复查：患者未出现任何自觉症状，无腹痛情况，无双下肢水肿｡

胸腹部加强CT：下腔静脉滤器植入后，滤器内条状致密影；下腔静脉滤器下方下腔静脉动脉期及静脉期均未见造影剂，延迟期少许造影剂影，考虑血栓形成；双侧髂静脉纤细，局部显示不清；心影区域条状致密影，考虑骨水泥栓子｡

经胸超声心动图检查，右心内条状强回声，左右心功能正常｡

双下肢血管超声显示：双侧髂静脉血栓形成，双下肢深静脉血栓形成｡

术后半年进行随访：患者已回归正常生活，未出现任何自觉不适症状｡

03

3.1 PVP术后骨水泥渗漏的机制与风险

经皮椎体成形术通过向压缩椎体内注入骨水泥进行填充，恢复椎体高度、稳定椎体、减轻疼痛[3]｡ 其止痛机制主要包括：减少骨折断端对末梢神经的刺激，灼烧末梢神经；撑起被压缩的椎体，减轻上下椎体压力｡

骨水泥渗漏是PVP最为严重的并发症，可能渗漏入椎管、椎间盘以及静脉系统｡ 当骨水泥漏入椎体静脉系统并移至腔静脉时，可能导致肺栓塞、心脏水泥栓塞甚至心脏穿孔[4]｡ 研究显示骨水泥渗漏或许与以下因素存在关联：椎体塌陷情况、皮质破坏状况、骨水泥注射的时机、骨水泥与椎体的体积比、骨水泥低黏度特性以及多节段治疗[5-7]｡ 预防措施包括：使用较高黏性骨水泥以提高填充均匀度、探寻最佳注射比例、分阶段注射、预先打入球囊或者填塞可吸收性明胶海绵等｡ 另外弯角椎体成形术通过一侧穿刺实现双侧骨水泥注入，能够明显降低渗漏率[8]｡

Pitton等人[9]报告椎体成形术后总体骨水泥渗漏比例为55.4%，主要的渗漏路径包含：椎间盘间隙（25.2%）、硬膜外静脉丛（16.0%）、椎体后壁（2.6%）、神经孔（1.6%）、椎旁血管（7.2%）｡ 此例骨水泥出现血管渗漏的原因是脊柱骨折AO分型中：53.03A1.3型，在注射过程中，椎体内压力超出椎体内静脉压，且椎体静脉管壁发生破裂｡ 骨水泥渗入椎基底静脉后，通过椎旁静脉丛进入腰节段静脉，最终抵达下腔静脉与右心系统｡

3.2 心脏水泥栓塞的临床特点

此例患者术后两个月出现腹痛伴双下肢水肿，属于迟发性症状表现｡ 作者分析近5年来国内外多例椎体成形术后因骨水泥渗漏引发心脏并发症的病例[10-22]，结果表明：患者平均年龄大概60岁，女性占比80%（8/10）；多数患者以呼吸困难或者胸痛作为首发症状，出现胸部症状的时间从术后当日到术后5年各不相同，其中1例在术后5年内无明显症状，1例术后7小时出现胸骨后疼痛伴有上腹痛｡ 这显示椎体成形术后晚发性心脏水泥栓塞的风险或许被低估｡

此例患者起初并无特异性表现，后期因腹痛伴双下肢水肿查出腰静脉以及邻近下腔静脉内存在骨水泥栓子，部分栓子通过静脉系统转移至右心系统，伴双侧髂静脉血栓及双下肢深静脉形成｡ 此病例提示骨科医师，针对PVP术后出现不明原因腹痛、恶心、呕吐，甚至不明原因下肢水肿的病患，有必要开展影像学检查来评估心脏及血管情况｡

3.3 诊断与治疗

即便PVP安全性相对较高，渗漏相关的并发症仍需予以重视｡ 针对出现胸痛、呼吸急促这类症状的患者，在手术过程中以及手术后对骨水泥渗漏情况进行监测是非常必要的｡ 超声心动图以及胸部CT相较于X线片，在明确诊断方面更具帮助[23]｡

心脏水泥栓塞的医治取决于栓子所在位置以及病情的严重程度：

保守处理：Hatzantonis等[24]提议无症状的心脏骨水泥栓塞能够采用保守处理方式，主要运用低分子量肝素或者华法林进行抗凝,直至栓子上皮化｡

介入疗法：Grifka等[25]报告采用双向圈套通过导管将黏附在右心房的水泥栓子取出，这种方法适用于栓子还未造成心房穿孔的情况｡

外科手术操作：若骨水泥渗漏导致多发心脏穿孔以及肺栓塞出现，要开展体外循环下的心脏直视手术来取出栓子[26]｡

此例患者骨水泥栓子的长度与位置稳定，未引发心脏穿孔以及心脏压塞情况，所以采用保守疗法（下腔静脉滤器置入+抗凝），成效不错｡

04

结论

虽然经皮椎体成形术后骨水泥渗漏情况时有出现，但当下它仍然是医治骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效办法｡ 骨水泥渗漏引发心脏骨水泥栓塞属于危及生命的少见并发症，心脏穿孔以及心脏压塞为主要致死因素，其诊断与治疗的主要在于尽早识别｡ 若PVP手术后出现胸痛、呼吸困难或者非典型表现（像腹痛），需警惕心脏骨水泥栓塞的风险，要立刻进行超声心动图以及胸部CT检查，为拯救患者生命赢得宝贵时机｡

参考文献

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