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一例悲剧折射晚期癌痛管理的临床短板

整理 | 羊羊

2025 年安徽芜湖 70 岁晚期肿瘤患者吕某，合并胃、肺恶性肿瘤多重病史，因难治性癌痛难以忍受，在病房陪护在场时坠楼身亡，家属以止痛治疗不足、抢救延迟为由诉至法院索赔，最终法院依据医疗过错责任原则驳回全部诉求[1]。

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图源：网络

本文结合《2025版癌痛全程管理中国专家共识》（以下简称共识）[2]、《美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛临床实践指南》[3]进行整理，系统解读共识可落地临床实操方案。建立“筛查-评估-分层诊疗-微创介入-身心协同-安宁随访”一体化体系，为解决难治性癌痛、防范疼痛相关心理危机提供标准化临床路径。

一、共识核心：癌痛全程管理基本原则与管理目标

（一）全程管理定义与六大基本原则

共识明确，癌痛全程管理是覆盖预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复、安宁疗护全周期综合模式，核心依靠多学科协作，为患者定制连续个体化镇痛方案，六大临床原则为临床诊疗划定底线。

  • 多学科协作（MDT）：整合肿瘤、疼痛、药学、心理、中医、营养专科，杜绝肿瘤科单一给药；

  • 常规量化动态评估：疼痛管理贯穿每次接诊、每日护理，杜绝 “患者不喊痛即不评估”；

  • 早期及时干预：疼痛 NRS≥4 分立即启动强化镇痛，避免疼痛慢性化、痛觉敏化；

  • 多元化综合治疗：药物为基础，同步联用微创、心理、营养、中医手段；

  • 动态调整方案：依据疼痛评分、爆发痛频次、不良反应持续优化用药；

  • 患者自我管理：同步开展患教，提升家属疼痛观察、应急处理能力。

（二）NCCN“5A”管理目标（临床质控核心）

共识将 5A 作为镇痛疗效判定标准，也是规避医患纠纷、减少极端事件的关键考核指标。

  • 优化镇痛（Analgesia）：持续将静息痛 NRS 控制≤3 分，爆发痛每日＜3 次；

  • 优化日常活动（Activity）：保障进食、睡眠、基础活动不受疼痛限制；

  • 不良反应最小化（Adverse effects）：全程预防、对症处理阿片类便秘、恶心、嗜睡；

  • 规范用药，杜绝异常滥用（Aberrant drug taking）：规范滴定、轮替、停药流程；

  • 兼顾情绪（Affect）：同步干预疼痛诱发的焦虑、绝望、自杀倾向。

本案患者核心诊疗缺失即未达成镇痛、情绪两大 5A 目标：单纯三阶梯药物难以覆盖混合型疼痛，缺乏同步心理筛查干预，疼痛与负性情绪形成恶性循环，也是临床普遍管理盲区。

二、临床第一步：标准化筛查与分层评估，识别高危难治/心理危机患者

共识强调筛查评估是全程管理首要环节（证据等级 A、强推荐），也是提前识别类似高危患者的第一道防线，临床易出现“重给药、轻评估”疏漏。

（一）常态化疼痛筛查机制

筛查时机：门诊首诊、入院 8 小时内必查；每次复诊、调整抗肿瘤方案、病情变化均复筛；无疼痛主诉患者同样定期筛查；

工具选择：成人通用 NRS/VAS 评分；老年、意识障碍患者使用 FPS 面部量表快速判定；

高危预警阈值：单次 NRS≥4 分、每日爆发痛≥3 次，直接判定为难治性癌痛高风险，启动 MDT 会诊。

（二）“常规、量化、全面、动态”综合评估（核心改进点）

单纯疼痛强度评估不足以判断病情，共识要求多维全面评估，同步采集身心双重信息，对应本案缺失环节：

  • 疼痛分型诊断（区分难治癌痛类型）

癌痛多为伤害感受性 + 神经病理性混合痛，也是单纯阿片疗效不佳的主要原因。

神经病理性疼痛：采用 DN4 量表筛查，肿瘤侵犯、术后神经损伤、化疗外周神经痛适用，需联用加巴喷丁、度洛西汀等辅助药；骨转移性疼痛：Mirels、SINS 评分预判骨折、脊髓压迫风险，同步使用双膦酸盐；内脏痛：定位模糊、伴睡眠焦虑，需糖皮质激素、内脏神经阻滞干预；

难治性癌痛诊断标准（共识明确）：规范药物治疗 1~2 周后，持续 NRS≥4 分或每日爆发痛≥3 次，伴无法耐受不良反应，占癌痛患者 10%~20%，本案患者符合该诊断范畴。

  • 心理同步评估（防范极端事件关键）

评估流程必须纳入心理筛查：使用心理痛苦温度计 DT、PHQ-9 抑郁、GAD-7 焦虑量表，对重度疼痛患者常规评估绝望、自杀意念；共识提出，持续中重度癌痛患者抑郁发生率超 60%，疼痛与负面情绪双向放大，需同步心理干预，而非仅处理躯体疼痛。

  • 动态持续评估

住院患者每日护理记录疼痛、镇静、情绪；镇痛方案调整后 60 分钟复评疗效，爆发痛解救后全程追踪。

（三）临床改进方案

针对晚期多发肿瘤、多重疼痛老年患者，入院即完成疼痛分型 + 心理双评估，一旦筛查出难治癌痛合并重度抑郁 / 绝望，24 小时内启动疼痛科、心理科 MDT 联合干预，避免仅单一使用止痛药物。

三、分层药物治疗：按共识规范全流程管理，破解难治性癌痛疗效不足

药物是癌痛治疗基石，共识系统规范滴定、维持、爆发痛解救、药物轮替、减量停药、不良反应防控全流程，解决临床用药不规范、疗效不佳问题。

（一）三阶梯规范化分层给药原则

轻度疼痛（NRS 1~3 分）：单用对乙酰氨基酚、NSAIDs，严格剂量封顶，避免两种 NSAIDs 联用；免疫治疗患者慎用对乙酰氨基酚，避免降低免疫疗效；

中度疼痛（NRS 4~6 分）：低剂量强阿片（羟考酮、吗啡缓释）联合一阶梯药物 + 辅助镇痛；共识更新理念，可跨过弱阿片直接使用小剂量强阿片，提升镇痛稳定性；

重度疼痛（NRS≥7 分 / 难治性癌痛）：足量缓释强阿片作为背景用药，备用即释阿片控制爆发痛，联合抗惊厥 / 抗抑郁辅助药物处理神经痛。

（二）阿片类药物全周期标准化操作（临床高频易错点）

  • 剂量滴定（证据 A，强推荐）

未耐受患者：口服即释吗啡 5~15mg 起始，给药 60 分钟复评；疼痛未缓解增量 50%~100%；缓解但未达标维持原剂量；降至 0~3 分维持当前剂量；

缓释背景滴定：吗啡 / 羟考酮缓释起始，爆发痛解救剂量为前 24h 总药量 10%~20%；每日解救＞3 次，上调背景缓释剂量；

快速滴定适用吞咽困难、重度爆发痛：静脉 / 皮下 PCA 自控镇痛，缩短疼痛控制时间。

  • 维持治疗核心要求

仅选用一种缓释阿片制剂，不可联用两种缓释剂型；芬太尼贴每 72 小时更换，热源环境 48h 更换；爆发痛必须备用即释解救药物，不推荐哌替啶用于癌痛长期管理。

  • 药物轮替（证据 B，强推荐）

出现镇痛不足、不可耐受恶心、谵妄、重度便秘时启动轮替；换算等效剂量后，耐受患者减量 25%~50% 避免蓄积中毒，轮替 24h 持续动态评估；本案若仅单一使用吗啡缓释，未及时轮替、未联用神经痛辅助药，极易出现镇痛不足。

  • 不良反应全程预防

便秘为持续性不良反应，全程预防性使用缓泻剂；恶心、嗜睡多在滴定初期，持续不缓解及时药物轮替；重度镇静、呼吸抑制立即减量 50%~75%，对症抢救。

  • 辅助镇痛药物协同增效（混合型疼痛必备）

共识明确，抗惊厥（加巴喷丁、普瑞巴林）、SNRI 抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）为神经病理性癌痛一线用药，与阿片联用可降低阿片用量 30% 以上，减少爆发痛频次；骨痛联合双膦酸盐 / 地舒单抗，肿瘤压迫神经短期小剂量激素，多重机制叠加改善难治性疼痛。

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四、药物疗效不佳：微创介入治疗前移，打破难治癌痛治疗瓶颈

共识重大更新：微创介入不再是 “终末期最后手段”，而是药物治疗 1~2 周疗效不佳后的常规联合方案（证据 B，强推荐），对应本案可干预节点。

（一）介入统一启动指征（满足其一即启动MDT介入评估）

  1. 规范药物治疗后 NRS 持续≥4 分；

  2. 每日爆发痛≥3 次；

  3. 阿片不良反应无法耐受，无法上调剂量。

（二）临床常用介入技术适用场景

  1. PCA 静脉 / 皮下自控镇痛：适合吞咽困难、频繁爆发痛、临终患者，用于快速滴定、持续稳定镇痛；

  2. 神经毁损术：腹腔神经丛毁损缓解上腹部内脏癌痛、奇神经节控制会阴痛，减少全身阿片总剂量；

  3. 经皮椎体成形术（PVP）：椎体骨转移溶骨性病变，快速骨痛缓解、预防病理性骨折；

  4. 鞘内药物输注系统（IDDS）：重度难治癌痛，鞘内给药仅需全身 1/300 阿片剂量，大幅降低全身不良反应；

  5. 射频消融、放射性粒子植入：局部骨、软组织转移病灶，同步控瘤 + 止痛。

对于多重肿瘤、混合型难治癌痛老年患者，尽早疼痛科介入评估，药物联合微创双重镇痛，可显著降低重度疼痛持续时间，减少疼痛诱发的绝望情绪。

五、全程不可或缺：身心协调、营养、中医综合干预与安全疗护

共识提出单纯药物、微创无法达成 5A 目标，必须整合非药物综合治疗，实现身心同治，是预防疼痛相关心理危机的关键补充。

（一）心理全程干预（针对本案核心缺失环节）

常规心理筛查纳入疼痛评估流程，DT≥4 分、PHQ-9 提示中重度抑郁，立即启动心理科会诊。一线干预手段包含：认知行为疗法、渐进放松、音乐疗法、支持性心理疏导。临床重点关注持续重度疼痛患者，每日简短心理沟通，识别自杀意念，增加家属心理支持指导，避免患者独处。

（二）营养支持

遵循营养不良三级诊断、五阶梯营养方案；疼痛影响进食者优先镇痛，同步补充蛋白与能量，改善机体疼痛耐受度，降低躯体痛苦放大效应。

（三）中医中药辅助治疗

中药内服外敷、针灸、耳穴压豆协同镇痛，同时缓解阿片类便秘、恶心、多汗不良反应，改善晚期患者整体不适症状。

（三）安宁疗护全程融入

共识强调缓和医疗自肿瘤确诊即可同步开展，并非仅临终阶段；针对晚期难治癌痛患者，以舒适、尊严为核心，持续优化镇痛与心理支持，全程家属健康教育，减少患者孤独绝望感。

六、随访与健康教育：院内-居家连续管理，保障镇痛长期稳定

（一）分层随访机制（证据B，强推荐）

  1. 疼痛控制稳定出院患者：1 周首次随访，每 1~2 周复访；

  2. 初次滴定、难治癌痛、情绪异常高危患者：出院 3 天内启动随访，增加频次；

  3. IDDS、植入介入患者：按需上门随访，定期泵体药物灌注。

（二）患者与家属标准化健康教育要点

  1. 疼痛认知：鼓励主动汇报疼痛，纠正 “止痛药会上瘾、忍痛更安全” 误区；

  2. 用药管理：缓释制剂不可掰开碾碎，爆发痛解救药物规范使用，便秘持续预防；

  3. 危机识别：教会家属识别重度疼痛、抑郁、自杀倾向预警信号，出现持续剧痛、消极言语立即联系医护；

  4. 居家自我放松训练，转移疼痛注意力，改善睡眠情绪。

本案中家属仅知晓基础止痛治疗，缺乏难治癌痛、心理风险相关健康教育，未能及时识别患者绝望情绪，错失干预窗口；常态化随访与患教可有效弥补医患信息差。

七、多学科MDT标准化建设：落地全程管理的组织保障

共识要求肿瘤科建立癌痛 MDT 固定团队，由肿瘤科 / 疼痛科医师牵头，制定标准化协作流程：

  1. 初诊阶段：同步完成疼痛分型、心理、营养三维评估，制定个体化镇痛方案；

  2. 治疗阶段：药物 1~2 周疗效不佳，自动启动疼痛科介入会诊；合并焦虑抑郁同步心理科干预；

  3. 随访阶段：院内、社区联动，实现住院、居家镇痛方案无缝衔接；

  4. 信息化支撑：建立疼痛电子评估台账，实时追踪疼痛评分、爆发痛、情绪变化，形成质控闭环。

结语

芜湖晚期癌痛坠亡案的法律判决厘清医疗机构安全与诊疗责任边界，但对肿瘤科临床从业者而言，更重要的警示是传统单一给药止痛模式存在显著局限性。

临床工作中，需摒弃 “仅依靠三阶梯药物” 的固有思维，落实动态多维度疼痛 + 心理同步评估，对疗效不佳患者及时启动多学科介入与微创镇痛，同步开展心理、营养、中医协同干预，打通院内到居家连续管理链条，真正实现 NCCN “5A” 管理目标，在控制躯体疼痛的同时守护患者心理尊严，最大限度减少类似悲剧发生。

参考文献：

[1]新闻事件来源：红星新闻、大河报

[2]中国医师协会疼痛科医师分会，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组.癌痛全程管理中国专家共识（2025版）[J] .中国疼痛医学杂志，2025, 31(9): 643-656.

[3]Swarm R A, Youngwerth J M, Agne J L, et al. Adult Cancer Pain, Version 2025[M]. National Comprehensive Cancer Network: NCCN, 2025.

责任编辑：Sheep

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