儿童ARTI“诊-治-防”全链条如何升级？田曼、曾玫教授详解新共识核心要点|儿科|治疗|流感疫苗|田曼|病原学|肺炎

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精准诊断·合理用药·预防前置。

急性呼吸道感染（ARTI）是我国儿科门急诊就诊的“头号”病因，其病原谱复杂、病情变化快，长期面临“病原检测不规范、抗菌药物滥用突出、重症识别标准不统一”的临床困境。尽管国内外已有不少指南，但专门针对儿科门急诊场景、整合“诊-治-防”全链条的指导文件仍然缺乏。

值此《儿童门急诊急性呼吸道感染诊断治疗与预防专家共识》 [1] 正式发布之际，“医学界”特邀两位通讯作者——南京医科大学附属儿童医院田曼教授与国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院曾玫教授，对共识核心内容进行深度解读，为我国儿童ARTI的规范化诊疗与防控提供权威指导。

一、共识制定背景：从“经验驱动”迈向“证据驱动”

田曼教授指出，当前很多基层医生面对发热咳嗽患儿，对于何时做病原检测、何时用抗生素、是否需要抗病毒治疗及时机等关键决策点，经常缺乏清晰、具体可指引的标准。正是基于这一迫切需求，国家卫健委医院管理研究所联合国内多学科专家，在系统梳理国内外循证证据的基础上制定了本共识。共识的核心目标是推动儿童ARTI诊疗的规范化、精准化和同质化，让门急诊的ARTI管理从“经验驱动”转向“证据驱动”与“精准检测驱动”相结合。

曾玫教授从感染传染专业角度补充道，长期以来常见病的规范化管理一直是老生常谈的问题，尤其在儿童呼吸道感染领域。本共识聚焦临床实践中的痛点和难点，在病情评估、辅助诊断、病原学检测、治疗决策及预防策略等多个关键环节给出了明确建议，均基于可靠的临床研究证据，同时充分考虑了临床实践的可行性。

两位专家一致认为，本共识不仅是给医生的实践手册，也包含了质量改进指引工具——通过规范病原检测、合理使用抗病毒与抗菌药物、强化免疫预防与暴露后预防，有望真正降低儿童ARTI的重症率和死亡率，同时缓解流感等呼吸道传染病流行季的医疗资源挤兑。

二、专家深度解读：直面临床三大核心问题

1. 精准诊断：如何实现病原学的综合判断？

儿童ARTI病原体复杂，“不要一到肺炎就想到要输液、挂水或者使用抗生素，其实有很多肺炎也是由病毒引起的。”田曼教授用一句话点出了临床常见误区。她指出，病毒在儿童呼吸道感染中占据主导地位，初步判断病原类别可从三个层面入手：季节性流行特征、症状体征和炎症标志物。值得注意的是，不同年龄段儿童血常规正常值差异显著，共识推荐将《儿童血细胞分析参考区间》纳入信息系统实现自动识别，避免“见箭头就用药”；CRP＞40 mg/L、PCT＞0.5 μg/L作为细菌感染引起肺炎的参考阈值，但CRP明显升高也可见于腺病毒、肺炎支原体感染，需注意鉴别。

病原学检测方面，优先推荐核酸检测作为病原学确诊的依据。核酸检测不仅推进了临床实践的进展，也极大地助力了医患沟通。尤其是门急诊快速核酸POCT检测，新冠之后逐步普及，缩短了患者的候诊时间。曾玫教授列举了一组数据：流感病毒核酸POCT检测敏感度（甲流98.0%、乙流95.0%）远超抗原检测、特异度99%且30分钟出结果，整体优于抗原检测 [2-3] 。更为关键的是，它直接改变了治疗决策——流感确诊后可在黄金48小时内启动抗病毒治疗，显著缩短病程、减少住院与复诊；肺炎支原体核酸检测可同步检测大环内酯类耐药基因，帮助医生正确选择敏感、有效的抗菌药物 [4] ；A族链球菌核酸检测则指导精准使用阿莫西林或头孢菌素。研究显示，应用多重病原体核酸检测后抗生素处方率从56.7%降至40.6% [5] 。因此，“精准诊断是实现精准治疗的基础，也有利于医患沟通、共同做出合理决策，这正是本共识强调的重要方向。”

➤ 2. ARTI的对因治疗与对症综合治疗

抗菌药物方面，共识明确对于ARTI尤其是上呼吸道感染，多为轻症、致病病原多为病毒，不推荐常规使用抗菌药物 [1] 。当临床考虑细菌感染时，可经验性选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或头孢菌素类，轻症优先口服。

曾玫教授特别提及我国当前一大突出问题，即肺炎链球菌、A族链球菌及百日咳鲍特菌对大环内酯类药物的耐药率均超过90% [4,6-7] 。对于肺炎支原体感染，共识推荐8岁以上儿童首选口服多西环素或米诺环素；8岁以下在明确对大环内酯类耐药或治疗3天无效时，可权衡利弊后使用多西环素或者氟喹诺酮类。田曼教授进一步补充，随着病原学检测普及和合理用药意识增强，如今医院输液量已大幅下降，“真的没有那么多病人要用抗菌药物的输液”。

抗病毒药物方面，流感作为目前儿童ARTI中唯一有特效抗病毒药物的疾病，其诊疗为精准治疗提供了成功模板。田曼教授指出，抗病毒药物本质为阻止病毒复制而非直接杀灭病毒，病毒在早期呈指数级复制，一旦确诊流感，应在48小时内甚至更早启动治疗。药物已从神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦）迭代至RNA聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦、玛舒拉沙韦），后者通过抑制病毒RNA聚合酶PA亚基活性，从源头阻断复制，能更快降低病毒载量 [8] 。研究显示，玛巴洛沙韦可使流感症状持续时间缩短约1天（奥司他韦约0.75天） [9] 。

曾玫教授进一步强调，儿童流感抗病毒药物使用的核心原则是尽早启动，并根据年龄、病情严重程度及药物特点分层选药。玛巴洛沙韦适用于≥1岁儿童，全程单次口服，在缩短症状方面与奥司他韦相当或更有优势，对乙型流感疗效更好，呕吐等不良反应更少 [10-11] ；奥司他韦适用于全年龄段（连用5天，每日2次）；帕拉米韦用于无法口服者；玛舒拉沙韦适用于≥12岁儿童。对于住院、重症或高危患儿无论是否接种疫苗，一旦诊断流感都应尽快用药，重症高危儿童暴露后48小时内预防用药。

田曼教授指出，对因治疗与对症治疗相辅相成，两者结合才能实现最佳临床结局。对症治疗的关键是以患儿舒适程度为核心，做到安全、有效、适度。儿童的退热仅推荐对乙酰氨基酚或布洛芬，禁止交替使用。“很多复方感冒药本身含退热成分，叠加使用可导致大量出汗、电解质紊乱等并发症。”止咳祛痰方面，咳嗽是机体的保护性反射，不推荐2岁以下婴幼儿常规使用复方感冒药，6岁以下慎用镇咳药；蜂蜜是1岁以上安全有效的辅助止咳方法（1～5岁睡前2.5mL）；推荐6月龄以上儿童使用生理盐水清理鼻腔；支气管舒张剂不推荐常规用于单纯感染性咳嗽 [1] 。

➤3. 预防策略：从“治”到“防”，让临床医生走进预防领域

田曼教授反复强调预防的战略地位：“疫苗的发明及其对于预防呼吸道感染的作用，公共卫生价值是远远大于抗生素的。”她结合三十余年的临床体会指出，肺炎链球菌疫苗普及后，该菌所致重症肺炎在临床中的比例已显著下降。共识将免疫预防和暴露后预防作为独立章节，与诊疗部分推荐强度相当，田曼教授表示这正是为了让临床医生真正走到预防的领域。

疫苗接种方面，曾玫教授介绍了几项关键进展：流感疫苗建议6月龄至5岁儿童及有重症风险者每年优先接种，10月为最佳时机，整个流感季都可以接种；肺炎链球菌疫苗已扩龄至6周龄至5周岁，可及性良好；Hib疫苗广泛接种后临床检出率显著下降；RSV长效单克隆抗体尼塞韦单抗是近年重大突破，可减少80%以上RSV相关住院。

暴露后预防是传染病防控的关键环节。曾玫教授梳理了三大紧迫场景：流感暴露后48小时内，对未接种疫苗或接种后尚未获免疫的重症高危儿童启动PEP，奥司他韦适用于全年龄段，玛巴洛沙韦适用于≥1岁儿童（单剂口服）；“麻疹一旦出现，级别要拉高”，暴露后72小时内无免疫史者应紧急接种含麻疹成分疫苗，超过72小时但在6天内可注射免疫球蛋白；百日咳方面，“2024年流行以后，我们都知道在特殊场景，尤其是没有打疫苗的小宝宝，还有新生儿病房的医务人员、晚期孕妇，一旦暴露都需要接受预防。”鉴于大环内酯类普遍耐药，首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，疗程7天 [1] 。

三、共识核心推荐意见