小陈躺在化疗床上，袖子撸到肘弯，左臂连接着PICC管。

她是胃癌术后辅助化疗，今天第三个周期。方案是XELOX——奥沙利铂加卡培他滨，胃癌术后最常用的方案之一。

我站在护士站写医嘱。化疗药本身没多少：奥沙利铂200mg静脉滴注，卡培他滨口服。但处方笺上不止这些。

止吐的：帕洛诺司琼注射液、地塞米松、阿瑞匹坦胶囊。保肝的：复方甘草酸苷注射液。护胃的：奥美拉唑注射液。止呕备用：昂丹司琼注射液。

四样辅助用药，加起来比化疗药本身还贵。

小陈的丈夫站在旁边，盯着我写的单子看了一会儿，问了一句话：

"朱大夫，这些辅助的药，真的都需要吗？"

这个问题，我每次开化疗医嘱都会被问到。

而且每次，我都要在心里过一遍——哪些是必须开的，哪些是可开可不开的，哪些是我自己都不太确定到底有没有用的。

先说止吐药。

化疗引起恶心呕吐，是患者最怕的副作用之一。有些人吐到脱水，有些人吐到不愿再来做下一周期。止吐药不是可开可不开的，是必须开。

但问题是：开哪一种？

临床上常用的止吐药有好几种，区别主要在管多久、管哪个阶段。

昂丹司琼是最老的，止吐效果确切，集采后一支几块钱。但它有个短板——半衰期短，管不了太长时间，对化疗后第二天、第三天的延迟性呕吐基本没辙。

帕洛诺司琼好一些，半衰期长，一针下去能管四五天，急性期和延迟期都能覆盖。价格比昂丹司琼贵一些，但在大部分患者的承受范围内。

还有阿瑞匹坦和福沙匹坦，专门对付延迟性呕吐，作用在另一条通路上。跟前两类药联用，止吐效果叠加。阿瑞匹坦胶囊以前四百多一盒，集采之后降到了七块五。福沙匹坦注射液从一百一十五一支降到十五块六。价格已经不是问题了。

那问题出在哪？

出在"用不用得上"。

按照2026年最新的《中国癌症症状管理实践指南》，高致吐风险的化疗方案——比如含顺铂的方案——推荐三联止吐：5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松。证据等级高，推荐力度强，这个没有争议。

但小陈用的是奥沙利铂方案。奥沙利铂的致吐风险属于"中度"——大概30%到90%的患者会出现恶心呕吐，比顺铂低一档。

指南对中致吐方案的推荐是：双联止吐——5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。部分高风险的患者，可以加用NK-1受体拮抗剂。

注意这个措辞："可以加用"，不是"应该加用"。

也就是说，按指南，小陈用帕洛诺司琼加地塞米松就够了。阿瑞匹坦可以不用。

但我还是给她开了三联。

为什么？

止吐药好歹还有明确的指南撑着。保肝药就不一样了。

复方甘草酸苷注射液，肿瘤科几乎人人都在用，年处方量超过1.2亿次。它的作用机制是抗炎、保护肝细胞膜，对已经出现的肝损伤有明确的改善作用。

但关键问题是：化疗前预防性地用保肝药，有没有用？

《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》里有一句话写得很清楚：

"目前尚缺乏多中心、大样本、严格设计的随机对照研究来证实预防性使用保肝药物的必要性及疗效。"

"原则上不主张预防用药。"

白纸黑字。

但我还是开了。不仅是我，你去任何一个肿瘤科看看，化疗患者几乎人人带着保肝药。

你说这是不是矛盾？

矛盾归矛盾，但你让我把保肝药去掉，我不敢。

为什么？因为化疗药本身是伤肝的。奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛，这些药代谢都要经过肝脏。万一患者化疗后转氨酶飙高了，怎么办？

如果事先没加保肝药，医务科会问你：为什么不预防？科室讨论会问你：你的依据是什么？患者家属会问你：你明知道化疗伤肝，为什么不提前保护？

三个问题，你一个都答不好。

但如果你加了保肝药呢？

转氨酶没高——没人会问"你为什么多开了一瓶保肝药"。转氨酶高了——你可以说，我已经加了保肝药了，但化疗药肝损伤有时候就是防不住。

发现了吗？

开保肝药，最好的结果是多花了几十块钱，谁也没注意到。最坏的结果，是患者还是肝损了，但至少你"做了该做的事"。

不开保肝药，最好的结果是什么都没发生，没人表扬你。你省了钱。最坏的结果，是患者肝损了，所有责任都是你的。

一笔账算下来，正常人都会选"开"。

对一个肿瘤科医生来说，开保肝药是最理性的选择——风险最小，成本最低，收益确定。

但如果每个医生都这么想呢？

全国一年，光复方甘草酸苷这一个品种，就用掉超过1.2亿支。其中多少是真正肝损伤了才需要用的，多少是化疗前"以防万一"预防性开的？没人公布过这个数据。但业内都清楚，大部分是用在预防上——而恰恰是这种用法，专家共识明确说了"缺乏循证依据"。

1.2亿支，一支十几块，加起来是多少？医保基金出一部分，患者自付一部分。这些钱，本可以用来覆盖真正有循证证据的治疗。对每个患者来说，多花几十上百块可能不算什么，但加到全国几百万化疗患者身上，就是一笔巨大的浪费。

这还不是最严重的。最严重的是——保肝药本身，也可能伤肝。

长期大剂量使用复方甘草酸苷，除了低钾血症、血压升高之外，甚至可能反过来引起肝功能损伤。

一个本来肝功能正常的化疗患者，预防性用了保肝药，结果保肝药本身给肝脏带来了新的风险。

为了"保护"而多开了一种药，这个药又可能伤害你要保护的东西。

每个人都做了对自己最合理的选择，但所有人的选择加在一起，不仅浪费了医保的钱，加重了患者的负担，甚至可能给患者带来新的伤害。

个体的最优解，变成了集体的最差解。

这就是囚徒困境。

止吐药也是同样的道理。

小陈的方案，指南说双联就够了。我给她用了三联。

为什么？因为少开一个阿瑞匹坦，万一她吐了——哪怕只有10%的可能性——她下次就不来了。她丈夫可能会说："别的医生都开三联，这个医生连止吐药都不给够。"

多开了，最差情况花七块五，没人说你。少开了，最差情况患者吐了，你被质疑。

你怎么选？

不止是我。你去问任何一个肿瘤科医生，都是一样的选择。

但所有人都选"多开"的后果是什么？是低致吐风险的患者也在用三联止吐，是止吐药的总体使用强度远超指南推荐，是医保基金在这类"可开可不开"的辅助用药上花了大量不必要的钱。

2025年的数据显示，中国止吐药市场规模已经超过50亿元。其中NK-1受体拮抗剂——就是阿瑞匹坦这类最新一代的止吐药——占了三分之一以上，而且这个比例还在快速增长。

问题是：有多少是用在真正需要的患者身上的？有多少是像我这样，"以防万一"开出去的？

没人统计过。

还有一层原因，说起来不太好听，但确实存在。

我们这种防御性医疗，有时候不光是怕担责任——也是为了留住患者。

现在医疗市场有多卷，不用我说。肿瘤科也一样。患者选哪个医生、去哪家医院化疗，很多时候不是看技术，是看"体验"。

隔壁医院的张大夫，化疗必上三联止吐，患者吐得少，感觉好，下次还来。你这边呢？按指南双联，患者回去吐了两天，下次就换人了。

患者流失，不只是你个人的绩效损失。科室有压力，医院也有压力。

所以内卷也逼着你不得不升级方案。把患者服务满意了，让他下次还来——这已经成了很多医生开处方的第一出发点。

规范，有时候比不上满意。

这句话很残酷，但这就是现实。

有人可能会说：别找借口了，你不就是怕担责任吗？

是，怕担责任是最直接的原因。但还有一层——当你知道某个药开着可能对你有好处，不开也没有任何损失的时候，你能保证自己每次都只做"纯粹的医学判断"吗？

我不敢保证。

现在药品是零差率了。医院卖一瓶药，进价多少卖多少，不赚差价。从科室账面上看，开不开保肝药，对科室没什么影响。

但医生个人呢？

这个问题我没法给你一个标准答案。我只能说，有些药的处方背后，是有些"说道儿"的。药企的代表隔三差五来科室转，开会、吃饭、送资料。有些呢，跟你开了多少，是有点关系的。

当然不是所有医生都这样。但你不能否认，这条线是存在的。

2023年以来，全国医药反腐力度空前加大，这条线断了很多。但"断了很多"不是"全断了"。业内估算，灰色地带大约还占到药价的5%-10%。

所以辅助用药过度使用，不只是"怕担责任"——还有人在背后推着你多开，而且愿意为你的多开买单。

"以防万一"碰上"有人兜底"，这处方就不仅仅是医学判断了。

说回小陈。

第三个周期化疗结束后第二天，她打电话来，说恶心得很厉害，吃不下东西。

我心里一紧。三联止吐按理说不该吐成这样。但我忽略了——她是女性，四十二岁，不喝酒。这三条加在一起，本身就是化疗呕吐的高危因素。指南写得很清楚：女性、年龄小于55岁、不饮酒，占得越多风险越高。

她的风险分层，应该从"中度"上调到"高度"。也就是说，三联止吐其实是对的。

我让她加了口服的昂丹司琼，又加了点胃黏膜保护剂，两天后好转了。

但这件事让我想了很久。

如果我当初没有给她用三联，她可能吐得更厉害，甚至可能因为呕吐脱水需要住院。那样的话，她丈夫会打电话来质问我，医务科会找我谈话。

如果我用了一般的昂丹司琼而不是帕洛诺司琼，止吐效果可能不够持久，延迟性呕吐的概率会更高。

所以这一次，我的"多开"反而是对的。

但问题是——我不能每次都事后诸葛亮。

十个患者里，可能只有一两个像我这样，确实需要升级止吐方案。剩下八九个，可能双联就够了。但我分不清。指南也没办法帮我精确分辨每一个个体的风险。

所以我只能全部升级。

这就是防御性医疗。不是因为医学上需要，而是因为不这样做的后果你承受不起。

还有一件事，很少有人提。

那些"辅助用药"，到底有多少真的有用？

我说的是严格意义上的"有用"——大规模随机对照试验证明有效的。

止吐药里，昂丹司琼、帕洛诺司琼、阿瑞匹坦、福沙匹坦，都经得起查。数据扎实，效果明确。三联方案的完全缓解率可以达到76%以上。

但具体到每一个患者，我不知道他是在这有效的76%之内，还是在无效的24%当中。

保肝药就在中间。你说它没用，有些患者转氨酶确实控制住了。你说它有用，你拿不出一篇过硬的多中心RCT论文来。

专家共识自己都说了："缺乏多中心、大样本、严格设计的随机对照研究。"

它处在一个灰色地带——既不能说它对，也不能说它错。而恰恰是这个灰色地带，最让人纠结。

明确有用的，你不会纠结。明确没用的，也不会。怕就怕在"可能有用，也可能没用"——你找不到清晰的决策依据。

找不到依据怎么办？开。

处方笔握在我手里。

每天开出上百种药，其中有多少是"必须开"的，有多少是"可能有用"的，有多少是"以防万一"的？

我没有精确的答案。

但我知道一件事：那些"以防万一"的药，不全是医生想多开。也不全是药企在背后推。也不全是制度在背后推着走。它是这三者共同塑造的一个均衡——医生需要保护自己，有人需要医生多开药，患者需要"万一出事有个说法"。

每个人都觉得自己没得选。

每个人都在做对自己最合理的选择。

但所有人加在一起，就构成了一个谁都不满意的结果。

这就是囚徒困境。

不是谁的问题。是结构的问题。

小陈第四个周期来化疗的时候，她丈夫没再问那个问题了。

他只是接过单子看了一眼，点了点头，说："朱大夫，你说怎么开就怎么开吧。"

我看着他，不知道该高兴还是该难过。

他信任我了。但这种信任不是因为理解，而是因为不懂。

如果有一天他问清楚了：保肝药到底有没有必要？三联止吐到底是不是过度？那些"以防万一"的药到底花了多少钱？

他还会信任我吗？

我不知道。

但我知道，这个问题不只是他一个人的问题。它是每一个走进肿瘤科的患者和家属迟早都会问的问题。

而我，暂时还没有一个让所有人都信服的答案。

本文是系列连载，这是《一张处方的重量》系列第二篇。每篇从一个真实处方出发，拆解一个医疗决策背后的利益博弈。欢迎关注后续更新。