7月7日，著名经济学家高善文因淋巴瘤不幸去世，引发针对淋巴瘤以及他的诊疗过程热议。之前做了一点分析。
网上对他治疗的非议主要集中在CAR-T是不是上得晚了，仔细分析过程会发现该质疑并不合理。高先生最后参与的CD7 CAR-T是目前比较被看好的T细胞淋巴瘤新药，但这毕竟是试验性药物，有效性、安全性都在验证阶段。一确诊就去冲这类药物，未必是正确选择。
其实这些在研CAR-T临床试验首先针对的也会是标准治疗失败的患者，也就是复发或难治。按网上传的自述，高先生今年2月完成了一线的化疗，发现效果不及预期，也就是确认属于复发难治类型的肿瘤：
迄2026年2月20日化疗完成三轮后，症状消失，体重反弹，体感良好，但经pet-ct评估，疗效不及预期，存在部分淋巴结对化疗很不敏感。左肝门区病灶未见缩小，甚至出现全新发病灶。
到4月时，他已经入组CAR-T临床研究，5月完成第一次CAR-T细胞输入：
有鉴于此，我于3月16日回到北京，就诊于北京大学肿瘤医院。经过多轮检查后，于4月10日入院。
4月13日，北大肿瘤淋巴科的专家经过深入评估和会商，认为前期治疗均未奏效，传统疗法已失败，目前只能转入挽救治疗，唯一可行路径是CAR-T桥接异基因干细胞移植，并建议北大人民医院为最佳选择（北大肿瘤医院无力完成异基因移植）。。。4月22日上午，在人民医院西直门院区问诊于黄晓军院士，获准进入他主持的临床II期试验组。。。于5月12日入住人民医院通州院区。经过一系列检查和预备治疗后，于5月20日下午4点完成了回输car-t细胞液。
这个治疗方案调整速度应该是非常快了。注意他的CAR-T治疗时间表：4月28日提取T细胞开始制备CAR-T，5月20日已经开始第一轮CAR-T回输，仅隔3周。能这么快入组并且上药，没有高先生本人的身份地位，应该是不可能的。这也没什么好避讳的，为了救自己的命，动用人脉关系找法子再正常不过了。
高先生的诊疗过程里，比较令人意外的其实不是CAR-T的使用时机，而是一个被批准用于治疗外周T细胞淋巴瘤，包括他所患的血管免疫型T细胞淋巴瘤（AITL）的药物，不见踪影。
这就是此前分析里简要提及的Brentuximab Vedotin（维布妥昔单抗）。该药最初的研发企业是Seattle Genetics，该企业后更名为Seagen，再后来又被辉瑞收购。
维布妥昔单抗是它最主要的产品，2011年首次被FDA批准用于淋巴瘤治疗。不过在北美以外地区——包括中国，这个药的权益归于日本药企武田。
维布妥昔单抗属于抗体偶联药物，也就是利用抗体把化疗药物精准地送到癌细胞上。它的抗体针对CD30，后者在很多淋巴瘤细胞上有表达，因此能有效杀死这些肿瘤细胞。
2011年全球首批时，维布妥昔单抗只是用于复发的霍奇金淋巴瘤与间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），但过去十几年里通过后续不断的临床试验，适用范围不断扩展。
其中与高先生所患的AITL最相关的扩展发生在2018年：FDA批准维布妥昔单抗联合化疗，用于各种T细胞淋巴瘤的一线治疗，只需要肿瘤上能找到CD30这个靶点就行。
这也意味着如果AITL患者的肿瘤有CD30表达， 美国这边 确诊后的首选是维布妥昔单抗加上环磷酰胺、阿霉素和泼尼松，所谓的A-CHP或BV-CHP方案。在维布妥昔单抗获批前，是纯化疗组合，维布妥昔单抗的位置是长春新碱，即CHOP方案。
根据高先生的自述，他最初做了化疗，应该就是CHOP或类似CHOP的方案。我们自然要问为什么不用维布妥昔单抗。
一种合理解释是高先生的肿瘤不表达CD30。这样就不符合维布妥昔单抗的适用范围。
但探究维布妥昔单抗2018年适应症扩展的基础，也就是对应的3期临床试验ECHELON-2，会发现一些很有趣的地方。
首先，ECHELON-2定了10%以上肿瘤细胞有CD30才能入组的标准，由于FDA批准是基于这项研究取得了阳性结果，因此产生了CD30阳性的适用范围。可这10%的标准是推测来的，是不是不到这个线就没收益呢？我们并不知道。
因此，如果是激进派，可以说没有CD30表达也可以试试维布妥昔单抗。有不少证据还支持激进派。比如临床试验里维布妥昔单抗的治疗效果和CD30表达的相关度并不好，不少淋巴瘤的研究显示就算组织活检没有发现CD30表达，也有治疗效果。
甚至在复发型T细胞淋巴瘤——高先生化疗治疗效果不佳后就属于该类型了，一些小规模临床试验里无论患者CD30表达情况，维布妥昔单抗都展现了抗肿瘤活性。
所以站在激进派这边，可以问为什么高先生的治疗方案里没有维布妥昔单抗，尤其是化疗治疗效果不好的情况下，为什么选择PD-1而不是维布妥昔单抗。
PD-1用于T细胞淋巴瘤很有争议，部分患者里用这类药物反而会加速进展，如果医疗团队都激进到敢上PD-1了，为什么不上维布妥昔单抗呢？
可如果仔细看ECHELON-2的试验结果，又会发现不上维布妥昔单抗似乎也有道理。
肿瘤无进展生存方面，试验里的AITL患者里，维布妥昔单抗其实比传统化疗更差，风险比1.4，有效的药物，风险比是要小于1的：
当然，由于AITL患者很少，置信区间很大，以此下结论不那么可靠。而且在当时——跟踪3年，总体生存率方面，AITL组的风险比尽管置信区间一样大，数字却是0.87，小于1，给人留点念想。
2022年，ECHELON-2跟踪5年的更新数据发表。AITL患者里无进展生存的风险比依然是摆烂的1.41，可这次连总体生存率方面也开始拉垮了，上升到了1.01：
所以，虽然FDA审批时把所有T细胞淋巴瘤都放在一起，让维布妥昔单抗也进了AITL的一线治疗，可较真起来，这药在AITL里的证据不怎么扎实。最关键因素是AITL属于罕见癌症，患者人数少，当临床试验里只有几十个人时，很难得出明确的结论。
回到高善文先生的治疗过程，如果只看FDA批准，那么组织活检有CD30表达，一线就能上且该上维布妥昔单抗。
但面对真实的患者时，选择并不会那么简单。像如今美国不少二线T细胞淋巴瘤患者会使用维布妥昔单抗，可FDA并没有批这个适应症，属于超适应症用药，基础就是医疗团队结合其它研究以及自己的临床判断，做出的决定。
因此，高先生治疗过程中，维布妥昔单抗缺位确实是最偏离T细胞淋巴瘤已批准药物的一点，可这并不代表治疗选择有错。只能说在一些不常见的恶性肿瘤里，很多患者其实都像高先生一样，面对的是极为有限的选择，这些选择背后的科学证据常有不足，甚至任何一个选择，对应的结局可能都不怎么好。
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